转自：中国科学报

“医学本身具有探索性、不确定性和高风险性，即使在规范操作下，部分难以预料和防范的医疗意外仍可能发生。此类意外不仅给患者及其家庭带来沉重的身心创伤和经济负担，也容易引发医疗纠纷，干扰正常医疗秩序，给医疗机构和医务人员造成巨大压力。”全国人大代表，苏北人民医院内科主任、风湿免疫科主任魏华表示，医疗意外险作为医疗风险分担体系的核心环节，不仅是健全多层次医疗保障体系的重要内容，也是化解医疗纠纷、构建和谐医患关系的重要举措。

保险并不易“保”

不过，现行医疗风险分担机制在实际运行中仍存在一些问题。

魏华指出，目前医疗机构普遍投保的“医疗责任险”主要针对因医疗过错导致的损害，其保障核心是转移医疗机构的经济赔偿责任风险。

而现有的“公众责任险”等险种虽可能覆盖部分院内意外（如跌倒），但范围有限，且非专为医疗场景设计，对医疗特殊风险的保障不足。特别是对于无过错的医疗意外，缺乏直接针对患者损害的、普惠型的保险产品。

更为现实的窘境是：现有的医疗相关的保险产品，在实际理赔时门槛过高、流程冗繁、认定条件过于严苛。

“本应提供的风险保障在实际兑现中往往大打折扣，甚至形同虚设，致使患者陷入‘投保易、理赔难’的困境，这一问题暴露了产品设计、条款解释与理赔服务之间的脱节，亟待从制度与执行层面加以规范与改善。”魏华说。

“此外，由于顶层设计的模糊和跨部门协同机制的缺位，医疗意外险推广比较乏力。”这一点魏华着重强调。

目前，《基本医疗卫生与健康促进法》《执业医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》等法律法规均提出完善医疗风险分担机制，鼓励患者参加医疗意外保险，但缺乏针对该险种的顶层设计、法律法规指引和行业标准。

魏华表示，“医疗意外险”的推广实施，并非单靠保险行业或医疗系统任何一方，本质上是要求建立能够连接医疗、保险、法律、社会治理的新的公共产品供给机制。

多方创新协同模式

针对上述问题，魏华建议将医疗意外险从“可选项”发展为医疗保障体系中的重要“补充项”，推动建立权责清晰、风险共担的医疗治理新格局。

首先，加强政策引导与立法支持。明确医疗意外险在多层次医疗保障体系中的定位，将其作为基本医疗保险与医疗责任险之间的有效补充。推动医保、卫生行政等相关部门协同制定专项发展规划，通过税收优惠、保费补贴等方式鼓励患者参保，对特定群体（如低收入家庭、高龄患者、高风险手术患者）提供倾斜性支持。

“立法鼓励、引导患者在接受高风险治疗前购买医疗意外险，并将其作为纠纷调解中一种可选的、前置的救济途径。推动地方性法规或规章出台，制定医疗风险分担办法，明确‘医疗意外’的法律定义和界定标准，为保险理赔提供清晰依据。”魏华说。

其次，优化产品设计与理赔标准。魏华指出，引导保险机构开发条款标准化与保障普惠化的医疗意外险产品，覆盖手术意外、麻醉意外、院内感染、非责任性并发症等常见风险。鼓励开发针对单病种或诊疗环节的短期险种，满足差异化需求。

同时，统一理赔标准与证据规则，明确保障范围、免责条款及认定标准，结合临床诊疗规范细化具体情形，同步制定清晰、可操作的理赔材料清单，明确各项环节的办理时限与标准，减少纸质材料提交，实现在线报案、资料上传与进度查询。

最后，强化部门协同与共建共治。打破政府、医疗、保险等部门间的壁垒，整合多方资源，形成推广合力，开展广泛、持续的公益宣传，普及医疗意外风险知识，阐明医疗意外险的功能与作用，增强公众的保险意识和辨别能力。

魏华表示，通过建立常态化的跨部门沟通与协作机制，定期研判问题、协调行动，形成高效、稳定、制度化的联动机制，最终形成“患者有保障、医者有防护、机构有缓冲、保险可持续”的协同模式。