李先生投保重疾险后罹患恶性肿瘤，因身体条件不允许未做活检，遭到保险公司拒赔。近日，东城区人民法院审结了这起健康保险合同纠纷，法院认为临床诊断已充分证明李先生患有恶性肿瘤，符合保险合同约定的重大疾病条件，判决保险公司赔付李先生保险金50万元。

2025年1月，李先生因“左肺上叶肺部阴影”到医院住院治疗，接受了肿瘤消融术。手术记录显示，因病灶与周围血管距离原因，术中未取活检组织。术后，医院诊断李先生的病情为左肺上叶恶性肿瘤。

因多年前投保了保额50万元的重大疾病保险，李先生出院后向保险公司申请理赔。但保险公司表示，根据保险合同约定，恶性肿瘤需经病理学检查结果明确诊断，而李先生未提交病理活检报告或手术切除标本的病理诊断，无法证实李先生确诊为恶性肿瘤，不符合理赔条件。李先生只得诉至法院，要求保险公司支付保险金。

案件审理过程中，法官与李先生的主治医生就病情诊断的关键问题进行核实。医生明确表示，医学上对肿瘤的判断分为病理诊断和临床诊断，在李先生术中因距离及周围血管条件限制，未取活检，但根据手术、CT等临床情况，可诊断李先生所患疾病属于恶性肿瘤。

东城法院经审理认为，医院出具的诊断证明已经确诊李先生罹患恶性肿瘤。李先生虽然未能提供病理活检报告或手术切除标本的病理诊断，但根据住院病案显示，未取活检是因距离及周围血管条件限制，并非李先生主观原因造成。法院无法苛求被保险人为了获取保险理赔而进行活检，才能确认患恶性肿瘤。保险合同要求被保险人提供病理活检报告，其本质目的是证明被保险人已经罹患保险合同列明的疾病，因此不能仅以“未提交病理活检报告或者病理诊断”作为拒赔的条件。

最终，法院认定李先生在保险期间内经医院确诊为左肺上叶恶性肿瘤，符合保险合同约定的重大疾病条件，判决被告保险公司向李先生支付保险金50万元。

“重疾险的设立初衷，在于为被保险人罹患重大疾病时提供必要的保障，帮助被保险人抵御风险，而不是设置严苛的理赔壁垒。”此案承办法官表示，实践中，多数重疾险保险合同明确要求，恶性肿瘤的确诊需以病理报告为依据，其本意在于明确诊断标准。但在现代医学中，临床诊断是疾病诊断的重要组成部分，对于某些因患者身体状况或医疗技术限制无法进行病理检查的情况，具有资质的医疗机构出具的临床诊断同样具有证明力。若保险公司机械适用保险条款，忽视患者的身体情况而苛求其为了获取保险理赔而进行病理诊断，无异于要求患者承担不合理的医疗风险，也违背了保险合同的保障初衷。

法官建议保险公司在设计制作和适用重疾险的相关条款时，应当充分考虑医疗技术的发展趋势，以保障被保险人的权益为出发点，设置符合医学诊断标准的条款，主动核查诊疗规范变化，确保保险产品与医学发展、临床指南同步，避免机械执行。

另外，广大保险消费者在申请重疾险等保险理赔时，除注意留存保险合同约定的证明材料外，还应全面保存与疾病诊断相关的所有医学文件，包括诊断证明、出院诊断、住院病案、手术记录、影像学资料等。当因特殊原因无法提供某项特定材料时，可通过其他证据形成完整的证据链，证明保险事故的发生。

来源：北京日报客户端