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（来源：医学界）

转自：医学界

从“无靶可用”到“多靶点共治”的跨越

胃食管癌，包括胃癌、食管癌和胃食管结合部癌，属于全球范围内最为常见的消化道恶性肿瘤。由于早期症状隐匿，多数患者确诊时已处于局部晚期或转移性阶段，传统单纯化疗的中位总生存期（OS）仅约1年，预后极差，5年生存率约为10%[1]。随着对肿瘤生物学行为理解的深入，针对HER2、PD-1/PD-L1、CLDN18.2等靶点的药物进入临床，临床治疗格局发生了颠覆性改变。然而，面对纷繁复杂的生物标志物和层出不穷的临床试验数据，如何制定最优的治疗顺序与联合方案，成为临床实践中的重大挑战。

基于对2022年4月至2025年6月间发表的12项新发表或更新的Ⅲ期随机对照试验的系统性回顾和分析，2026年美国临床肿瘤学会发布的晚期胃食管癌免疫与靶向治疗指南更新[2]，由专家小组通过严谨的循证评价和共识会议制定。值此契机，医学界肿瘤频道特邀中国医学科学院肿瘤医院深圳医院王颖教授，围绕本次指南的核心更新要点进行深度解读，系统梳理从生物标志物检测到分层治疗策略的临床实践路径，并探讨在“多靶点共治”时代下个体化决策与安全性管理的关键考量，以期为广大肿瘤科医生提供精准、实用的诊疗参考。

主要更新要点

生物标志物检测：治疗决策的基石

指南以一项“良好实践声明”开篇，明确指出生物标志物检测应在治疗计划制定前完成。对于胃/胃食管结合部腺癌，应检测HER2、MMR/MSI、CLDN18.2和PD-L1；对于食管鳞癌，应检测MMR/MSI和PD-L1。专家组推荐使用广谱二代测序进行检测，检测结果应尽快用于指导治疗决策。

关于PD-L1的表达检测，虽然CPS、TPS、TAP三种评分方法均可用于筛选，但专家组特别指出，在胃及胃食管结合部腺癌中，CPS被认为是预测免疫治疗疗效更可靠的指标。对于接受过HER2或CLDN18.2靶向治疗的患者，进展后应优先考虑再活检以确认靶点表达状态，指导后续治疗。

此外，作为一项重要的安全措施，所有拟接受氟尿嘧啶类药物治疗的患者，均应在治疗前进行DPYD基因型检测。约4-8%的人群存在DPD酶部分缺乏，这类患者发生严重甚至致命性血液学毒性的风险显著增高，需根据检测结果调整剂量或完全避免使用氟尿嘧啶类药物。专家组强调，在等待生物标志物检测结果时，不应因此延迟化疗的启动。对于临床情况紧急或有症状的患者，可先行开始化疗，待检测结果回报后再调整后续治疗方案。

一线治疗的分层策略

在明确了生物标志物检测的要求之后，一线治疗的选择完全基于患者的具体分子分型。根据不同的人群特征，治疗路径可清晰划分为以下四条主线。

• HER2阴性胃/胃食管结合部腺癌是临床中最常见的人群，治疗决策主要取决于PD-L1表达和CLDN18.2状态的组合。对于PD-L1 CPS ≥ 1且CLDN18.2阴性的患者，推荐使用氟尿嘧啶类+铂类化疗联合免疫检查点抑制剂。荟萃分析显示，联合治疗可显著改善OS和无进展生存期（PFS）。该文章指出，PD-L1表达水平越高，免疫治疗的获益程度呈递增趋势，如CPS≥10时总生存期HR可降至0.67，这体现了PD-L1作为免疫治疗“增效剂”的剂量效应关系。

• 对于PD-L1 < 1但CLDN18.2阳性的患者，推荐化疗联合靶向CLDN18.2的单克隆抗体。

• 对于PD-L1 CPS ≥ 1且CLDN18.2阳性的双阳性患者，建议在化疗基础上根据患者具体情况个体化选择联合免疫治疗或靶向CLDN18.2的单克隆抗体。这是指南强调的共同决策场景，选择需权衡PD-L1表达水平、药物毒性谱、患者症状负荷及合并症。

• 对于PD-L1 < 1且CLDN18.2阴性的双阴性患者，推荐单纯氟尿嘧啶类+铂类双药化疗。基于PRODIGE 51研究，对于体能状态良好、无可干预生物标志物的HER2阴性患者，TFOX三药化疗可较FOLFOX双药进一步改善PFS和OS，可作为合适患者的一线选择。

HER2阳性胃/胃食管结合部腺癌的治疗策略是在氟尿嘧啶类+奥沙利铂化疗联合曲妥珠单抗的基础上，根据PD-L1表达水平决定是否增加免疫治疗。

食管鳞癌的治疗中，对于不适合根治性放化疗的局部晚期或转移性患者，PD-L1 ≥ 1者推荐免疫检查点抑制剂联合氟尿嘧啶类+铂类化疗；PD-L1 < 1者仍可考虑单纯化疗。

dMMR/MSI-H患者对免疫治疗高度敏感，无论肿瘤部位或组织学类型，推荐在化疗基础上联合免疫治疗，或个体化选择单纯免疫治疗。

二线及后线治疗选择

• 对于一线治疗后进展的患者，指南同样提供了基于生物标志物的清晰路径。对于HER2阳性晚期胃癌，推荐德曲妥珠单抗，基于DESTINY-Gastric04研究所展示出的显著疗效（优于对照组雷莫西尤单抗联合紫杉醇方案）。

• 对于食管鳞癌，若一线未用免疫治疗且PD-L1≥1，可选用纳武利尤单抗或替雷利珠单抗；PD-L1≥10时可选用帕博利珠单抗。

临床实践考量与患者管理

在精准选择治疗方案的同时，安全性管理和患者沟通同样构成了临床实践的重要维度。安全性管理方面，免疫治疗联合化疗组3-5级irAEs发生率约为8%，常见于甲状腺功能异常、结肠炎、肺炎等，需遵循ASCO已发布的irAEs管理指南进行监测和干预。

患者沟通与可及性方面，在双阳性等复杂情况下，医患共同决策至关重要。临床医生应向患者清晰传达各治疗方案的绝对获益与潜在风险，帮助患者在充分知情的基础上做出选择。全面生物标志物检测的先期成本虽高，但远低于不精准治疗带来的后续代价。专家组也关注到地理差异等因素造成的治疗可及性问题，并指出临床医生应与患者讨论不同方案的成本差异，充分利用财务咨询服务，以应对复杂的保险和费用问题。对于因各种原因无法及时获得完整检测结果的患者，指南明确指出，可先行启动化疗，不必因等待检测结果而延误治疗。

总结

本次ASCO指南更新标志着晚期胃食管癌正式进入“多靶点分层、动态调整”的精准治疗时代。对临床实践的核心启示在于以下四个方面。

• 第一，治疗前必须完成“全景式”生物标志物检测。HER2、PD-L1、CLDN18.2、MMR/MSI已成为标准诊断的一部分，缺一不可。同时必须包含DPYD基因型检测以确保用药安全。检测结果应尽快用于指导治疗决策，但不应因等待结果而延迟化疗启动。

• 第二，PD-L1是免疫治疗的“增效剂”。对于HER2阴性人群，PD-L1 CPS≥1是开启免疫治疗的门槛，而CPS≥10则预示更大获益。免疫治疗与化疗的联合已成为PD-L1阳性患者的标准选择。

• 第三，靶向治疗走向前台。德曲妥珠单抗在HER2阳性晚期胃癌二线及后线治疗中展现出显著疗效优势，进一步丰富了HER2阳性晚期患者的治疗选择。

• 第四，临床决策需从单纯的“按指标用药”升级为综合考量患者整体状态的“个体化艺术”。面对双阳性等复杂情况，以及治疗可及性、成本等现实问题，医患共同决策是实现精准治疗的关键环节。临床医生需要权衡生物标志物表达水平、药物毒性谱、患者症状负荷、合并症、个人偏好和社会经济因素，为每一位患者制定最适合的治疗方案。

未来，随着FGFR2b等新靶点的数据成熟以及更多联合方案的探索，晚期胃癌的治疗路径必将更加精细。临床医生需紧跟指南更新步伐，将最新的循证证据转化为患者的生存获益，同时关注治疗的可及性与成本效益，在精准医学的时代浪潮中为患者提供更优质的医疗服务。

专家简介

王颖教授 博士 硕士研究生导师

中国医学科学院肿瘤医院深圳医院 内一病区负责人 副教授 副主任医师

深圳市高层次人才 深圳市龙岗区深龙英才 美国Mayo Clinics 访问学者

广东省抗癌协会肿瘤内科专委会副主委（第六届）

广东省肿瘤康复学会消化肿瘤内科专委会副主任委员（第一届）

CACA结直肠癌指南编委（2024，第二版）

参考文献

[1] Li Y, Feng A, et al: Recent estimates and predictions of 5-year survival in patients with gastric cancer: A model-based period analysis. Cancer Control 29:10732748221099227, 2022.

[2] Shah MA, et al. Immunotherapy and Targeted Therapy for Advanced Gastroesophageal Cancer: ASCO Guideline Update. J Clin Oncol. 2026 Feb 26:JCO2502958.