今年4月，公安部经济犯罪侦查局与金融监管总局稽查局召开视频会议，联合部署开展新一轮金融领域“黑灰产”违法犯罪集群打击工作。数据显示，2025年6月至11月，公安经侦部门共立案查处金融领域“黑灰产”犯罪案件1500余起，打掉职业化犯罪团伙200余个，涉案金额累计近300亿元。

在打击工作全面升级之际，《金融时报》记者获悉一起典型案件：投保人刘某以母亲罹患肝癌为由，伪造处方跨省套取高价特药，借助多个账户洗白赃款，骗保金额超百万元。该案件看似是“为母治病”的孝心之举，实则揭开了一条隐秘的健康险骗保灰色产业链。商业健康险本是大病家庭抵御风险的保障防线，却被不法分子异化为非法牟利的“提款机”。

治病幌子下的灰色产业链

几年前，刘某为母亲张某投保补偿型医疗保险，张某确诊原发性肝癌伴肺转移。“起初的理赔尚属正常，可随后刘某的申请逐渐反常。理赔申请处方横跨多省多家医院，购药量远超普通晚期患者的常规治疗水平。”保险公司有关人士对《金融时报》记者表示，一名患者为何频繁跨省就诊，申报药量为何远超临床上限？带着这些疑点，保险公司随即启动专项反欺诈调查，并向公安机关报案。

这起案件的调查一度面临较多困难，涉案处方分散于全国多家医疗机构，异地核验难度大、真伪排查效率低。刘某以“为母治病”为辩解，试图将骗保行为包装成孝心之举，大幅增加了主观故意的认定难度。

面对多重阻力，办案机关奔赴全国多地医疗机构开展实地核查，逐一击破这条灰色产业链。最终，此案经法院审理认定，刘某编造虚假保险事故原因、夸大损失程度骗保，数额特别巨大，构成保险诈骗罪；为掩饰犯罪所得转账套现，构成洗钱罪。数罪并罚，判处其有期徒刑十一年六个月，并处罚金二十万元，责令全额退赔保险公司经济损失，作案工具与全部违法所得一并没收上缴国库。

事实上，这类案件并不鲜见。在深圳市罗湖区人民检察院此前公布的一起案件中，身患癌症的孟某经人介绍，与同伙形成分工。孟某利用自身患病事实持续在保险理赔平台提交异地理赔申请；同伙则负责提供伪造的跨省医疗机构处方及票据，收益按约定比例瓜分。最终孟某因保险诈骗罪被判处有期徒刑一年，缓刑一年六个月，并处罚金5万元。

多方共治向健康险骗保亮剑

纵观保险行业各类欺诈案件，以“家人患病、筹措医药费”为噱头的骗保行为，最具迷惑性，也最容易引发公众认知偏差。不少不法分子妄图以“孝心”“困境”作为违法挡箭牌，模糊诚信投保与恶意骗保的边界。 

记者注意到，随着反欺诈风控力度的持续升级，传统零散式、小额式骗保行为大幅减少，取而代之的是职业化、链条化、跨区域的新型健康险欺诈模式。市场上已形成较为成熟的骗保灰色产业链，在此背景下，单一保险机构的单点风控、独立核查模式应转变为搭建多主体联动、全维度协同的行业共治体系，这也是防范化解健康险欺诈的有效方式。

目前，不少保险机构已通过持续推进风控体系智能化升级，提升了风险自动预警与精准拦截能力，将风控关口前移。业内人士普遍认为，打破行业数据孤岛，建立统一的保险欺诈黑名单和风险线索共享机制，实现跨机构、跨区域风险联防联控，是有效阻断此类欺诈行为的关键举措。此外，深化与监管部门、公安机关、医疗机构的常态化协作，畅通线索移送、联合核查、案件督办通道，强化行刑衔接，也是保险公司能够持续挤压保险欺诈行为生存空间的有效做法。

司法机关及保险机构提醒广大消费者，伪造处方、病历、票据骗取理赔金，不仅会被追回款项，更将触犯刑法并承担刑事责任。切勿轻信所谓“理赔代办”“骗保技巧”，参与倒卖医保报销药品同样违法。保险是抵御风险的港湾，绝非牟利工具，守好合规底线，才能让保障真正守护家人。

保险本质是大数法则支撑的互助共济机制，纵容恶意骗保行为，不仅会侵占公共保障池资源、损害广大诚信参保人的合法权益，打破保险赔付的公平底线，更会推高行业整体承保与理赔成本，最终转嫁至全体消费者，导致保障体系失衡。这也是保险行业持续重拳治理骗保乱象、筑牢风控防线的核心初衷，守护保险保障体系的可持续性与普惠性。