（来源：中国医药报）

转自：中国医药报

□ 耿鸿武

医保基金作为医药市场的“超级买单者”，其支付能力变化直接影响着近70%医药市场的运行节奏。根据国家医保局发布的全国医疗保障事业发展统计公报，2021—2024年，全国基本医保基金收入年增长率从16.5%降至4.4%，持续保持下降态势。这一趋势正深刻重塑医药市场未来的增长逻辑，推动行业进入新的发展阶段。

医保基金收支增速“拐点”或将出现

从理论层面分析，医保基金收支增速拐点的出现具有必然性。一方面，我国人口老龄化程度持续加深，导致在职与退休人员结构发生刚性改变，医保基金缴费人群占比下降，进而拉低医保基金收入增速；另一方面，人口结构变化既催生了对慢性病用药的刚性需求，又带动了创新药、前沿医疗技术的临床应用需求，双重压力叠加之下，医保基金的支出端持续承压。为延缓收支增速拐点的到来，国家已出台延长法定退休年龄、加大政府补贴力度、上调医保缴费基数与比例、强化医保控费等一系列政策，且相关举措正逐步落地见效。但长期来看，医保基金收支增速拐点的临近，或将推动医药行业增长模式发生根本性转变。

在医保基金收支增速拐点到来之前，医保支付体系是驱动医药行业增长的中流砥柱；拐点之后，医疗需求的大幅增长与医保基金的有限承载能力之间的矛盾将愈发凸显，传统的“医保驱动”增长模式难以为继，行业将呈现六大变化。

其一，医保市场增长逻辑发生质变。医保基金从“增量扩张”进入“存量博弈”阶段，企业在医保市场的增长路径从“规模导向”转向“价值导向”。

其二，盈利空间收窄，企业出现分化。在药品集中采购、医保支付方式改革等政策推动下，医保市场盈利空间普遍压缩，不同类型企业分化加剧，缺乏临床优势的仿制药企业受冲击最为明显，而拥有独家品种、创新剂型的企业凭借差异化优势，仍能维持相对稳定的盈利水平。

其三，市场驱动企业产品战略调整。企业从“政策红利依赖”转向“创新价值驱动”，从“全面覆盖”转向“精准聚焦”，创新药与仿制药的资源分配格局将发生显著变化。

其四，渠道体系与运营模式重构。公立医保市场渠道加速分化，基层医疗机构采购占比持续增长；外资医疗机构、私立医疗机构、互联网医疗平台等非医保渠道，正成为驱动医药行业增长的重要增量来源。

其五，行业竞争格局加速洗牌。中小企业淘汰进程加快，头部企业集中度不断提高，竞争焦点将从渠道覆盖转向综合实力的比拼。

其六，创新方向与商业模式全面转型。“产品+服务”的组合模式成为新趋势，医美、家用检测试剂等新赛道加速崛起，企业将从“纯药品制造商”向“健康解决方案提供商”转型。

医药市场呈现“二元分化”特征

医保基金从高速增长阶段转入缓速运行周期，直接推动医药市场形成“医保+非医保”二元分化格局。这一分化并非简单的市场分割，而是行业发展到特定阶段的必然选择，既回应了医保基金“保基本、可持续”的政策定位，又满足了人民群众日益多元化、高品质的健康需求，将定义未来10年医药行业的发展主线。

医药市场的二元分化，本质上是支付能力与医疗需求重新匹配的过程。医保市场的核心逻辑将从“规模扩张”转向“腾笼换鸟”，结构性机会主要集中在三个方面：一是创新药加速准入，2024年有38种“全球新”创新药被纳入医保，无论是比例还是数量都创历年新高；PD-1抑制剂等抗肿瘤药物通过医保准入实现市场放量。二是慢性病用药的刚性需求持续释放，高血压、糖尿病等慢性病用药在医保支出中的占比不断增加，受短期控费政策冲击较小。三是国家医联体、医共体政策持续推进，基层医疗市场空间进一步扩大；在此过程中，缺乏临床价值的仿制药将持续退出市场，具有成本优势的头部企业和拥有核心创新能力的企业将占据更大市场份额。

非医保市场涵盖自费药品、高端医疗器械、消费医疗、健康管理等多元领域，在人口老龄化加剧、居民消费升级与医疗技术创新的多重驱动下持续扩容，成为医药行业的增量引擎。其增长不再依赖政策驱动的规模效应，而是建立在“支付能力×健康需求×技术创新”的三维坐标之上。医保市场的增长必须兼顾公平与效率；非医保市场的增长更能体现自由竞争与创新活力。两者差异并非简单的支付方式不同，而是缘于制度设计、价值导向、驱动机制等核心逻辑的本质区别，由此塑造出截然不同的市场生态与发展路径。

新形势下医药企业的战略选择

医药行业的整体增长，并非医保与非医保两大市场的简单叠加，而是二者在竞争中协同、在协同中博弈的动态平衡过程。这一平衡格局的形成，主要缘于三大关键维度的变革与支撑。

支付体系的互补协同逐步成形。近日，“基本医保目录+商保创新药目录”的双目录互补机制落地。其中，基本医保始终坚守“保基本”定位，主要覆盖临床必需的基础药品，筑牢群众核心医疗需求的保障底线；商保创新药目录则作为重要补充，重点纳入超出基本医保保障范畴、暂时无法进入医保目录，但具有重大临床价值的高值药品，填补高需求医疗领域的保障空白。

资源配置优化催生全新商业模式。面对市场二元分化趋势，药企正加速构建“医保产品保规模、非医保产品创利润”的格局。在药品领域，部分企业对研发管线进行差异化布局，既布局适配医保市场的“仿创结合”产品，又储备面向非医保市场的“创新为先”品种，甚至有研发机构专门聚焦非医保产品进行深耕；在医疗器械领域，不少企业通过“基础款+高端款”的产品矩阵覆盖不同需求场景，高端设备向私立医疗机构渗透，与公立医疗机构的基础设备形成功能互补，这种精准定位推动行业资源向价值更高的领域集中。

医保政策动态调整清晰界定市场边界。2024年医保政策优化调整后，自2025年1月1日起，部分非处方药、非必要营养保健类药品被调出医保报销范围，同时非治疗性美容、部分非临床必需的高档诊疗设备检查等，也延续并明确了不予纳入医保报销的规则。这一调整并非缩减保障范围，而是通过厘清“保”与“不保”的边界，让医保基金更聚焦基本医疗需求，同时也为非医保市场的差异化发展划定了清晰空间。

面对医药市场“医保+非医保”的二元分化格局，企业需在两大市场的动态平衡中找准战略支点，推动业务结构与价值创造模式的双重变革，具体可从四个方面发力。

一是产品战略的差异化设计。在医保市场，企业需强化“成本控制+临床价值”的双重能力，通过规模化生产和供应链优化应对集采压力；在非医保市场，则需构建“技术壁垒+品牌溢价”的核心竞争力。更具前瞻性的策略是开发“可医保可自费”的弹性产品，形成互补的产品矩阵。

二是渠道结构的生态化适配。医保市场的渠道重心正从三级医疗机构向基层医疗机构下沉，企业需构建覆盖县、乡、村三级的配送网络和学术推广体系；在非医保市场，则需开拓多元化渠道，如深度布局私立医疗机构、互联网医疗平台、高端诊所等。渠道策略的核心逻辑在于匹配不同市场的支付能力和消费需求，实现精准触达。

三是支付体系的协同化创新。企业需从“被动接受支付政策”转向“主动参与支付创新”，支付创新能力正成为药企在非医保市场的核心竞争力。

四是技术创新的双轨化布局。在医保市场，企业应锚定“临床必需、价格可控”的创新方向，如重点布局针对常见病的改良型新药和高性价比医疗器械；在非医保市场，则可聚焦“临床突破、技术前沿”的创新领域，如基因治疗、个性化医疗等前沿赛道。这种双轨并行的创新布局，能够帮助企业在行业转型期构建可持续的竞争优势。

未来，能够在医保市场的成本竞争与非医保市场的价值竞争中找到平衡的企业，将成为行业新的引领者。医药行业也将在这种双轨并行的格局中，完成从“规模扩张”到“高质量发展”的历史性跨越。