（来源：中国中医药网）

转自：中国中医药网

完善以病人为中心的服务功能，优化服务流程和方式，总结推广中医综合诊疗模式、多专业一体化诊疗模式和集预防、治疗、康复于一体的全链条服务模式。

——摘自《“十四五”中医药发展规划》

浙江省杭州市富阳区常安镇杏梅坞村平均海拔500多米，村民房屋散落于山间，常住人口百余人，其中八成以上是老年人。“群山环抱、溪流交错”的自然风光背后，是群众“看病难、看病远”的现实困境。

为此，富阳区中医院医共体聚焦优质资源不均、患者出行不便、医疗连续性不足等痛点，以“上门访一次”“连续医疗联络员”制度为抓手，构建了“联络员整合、康复专家技术下沉、家庭医生团队跟进、家属全程配合”的“联络员+专家+家医+家庭”四联动就医新模式，完善连续医疗服务工作机制，推动优质医疗资源主动“跟跑”患者，实现特需群体就医“零距离”。

疏通堵点，优化服务体系

清晨，富阳区中医院驻常安分院联络员张夏倩沿着崎岖山路，走进杏梅坞村村民李大爷家中。“大爷，身体恢复得怎么样了？有什么困难吗？”她一边细心询问，一边将大爷的需求记录下来。

回到分院，张夏倩立刻通过业务联络群，将情况反馈给分院负责人、家庭医生团队及总院专家。依托信息平台，病历资料实时共享，专家团队据此评估并制定个性化就医方案，必要时安排上门专业指导，第一时间为患者畅通就医之路。

这一幕正是富阳区中医院医共体为山区群众铺就就医“快速路”的生动缩影。富阳区中医院医共体由富阳区中医院牵头，联合东洲、常安、灵桥等9家社区卫生服务中心成立。

今年，富阳区中医院医共体不断完善连续医疗服务工作机制，制定《杭州市富阳区中医院医共体连续医疗服务联络员工作职责》，在9家医共体分院均设有专职联络员，并将“上门访一次”列入重点工作。联络员不仅协助患者办理转诊、检查预约等手续，更与家庭医生协同开展上门走访，结合患者实际情况联系专家制定延续性治疗方案，确保医疗服务不断档、有闭环。

“‘连续医疗服务联络员’和‘上门访一次’制度是医共体今年的创新举措，其中联络员是整合优化服务体系保证就医系统连续性中的重要一环。”富阳区中医院医共体综合办公室主任孙铭校说。

医院为联络员树立“全覆盖、摸实情、解民忧、暖民心”的工作宗旨，全面掌握患者的整体情况和特需患者的需求，将百姓“跑”变成联络员“跑”，通过上门访一次，为山区百姓提供更贴心医疗服务。

同时，通过联络员制度加强上下联动，总院专家团队可及时根据家医团队反馈，通过坐诊、带教等方式帮助分院提升服务能力，将优质医疗资源以“输血”与“造血”相结合的模式推动中医药服务向“优质性”跃升，将“中医药服务网”辐射整个医共体并越织越密。

“以联络员为桥梁，一头连着专家、家庭医生、家庭，一头连着患者，上下联动一根针，串起服务一条线。通过合力在常安渐次铺开一张网，让优质医疗资源深入山区，让百姓就医更便捷。”富阳区中医院医共体分管院长王羽说。

精准到户，破解“四难”

“我们山里人看病不容易，多亏你们帮忙！”杏梅坞村的何阿姨对联络员很是感激。57岁的她因脑卒中导致左侧偏瘫，每周多次往返医院康复治疗极为不便，且因缺乏专业指导，康复进程缓慢，一度情绪低落。

联络员在“上门访一次”中发现何阿姨的困境第一时间上报，医共体立即启动四联动模式：联络员对接总院康复专家；专家上门评估，制定“一户一策”康复方案；分院家医团队定期随访、指导训练；培训家属成为“家庭康复助理”，形成持续照护合力。通过“四步走”为何阿姨提供了强大的康复技术支持和康复保障。

此外，通过“富享家医”数字平台，何阿姨一家学会了在线复诊配药、预约检查等操作，药品直接配送到家，省去了奔波劳碌与经济负担。

“分院在家庭医生签约服务中，创新推出‘专家指导家医上门康复’服务包，与总院的连续医疗联络员制度结合，上下联动为山区百姓提升了就医可及性。”常安分院主任李龙飞说。

针对出行难、流程难、检查难、康复难的山区四“难”，以联络员“跑”、专家“跑”、家医“跑”、数据“跑”破解“难”题。目前，就医新模式已覆盖常安社区，重点服务2万余名群众，累计服务特需患者20余名。

“让山区百姓就医不‘难’，在就医最后一公里，我们不断优化创新，不仅要把优质中医医疗资源摆在家门口，更要直接送到百姓‘家’里，让老百姓看病省心、安心、放心。”富阳区中医院医共体总院党委副书记、院长唐炎良说。

推进“中医药康养最后一公里”

“医生，我感觉艾灸之后，身体舒服多了。”在何阿姨的康复过程中，中医药扮演着重要的角色。通过结合艾灸、针刺等中医适宜技术治疗，患者往往能得到缓解，从而对治疗产生信心，加速身心康复的进程。

富阳区中医院医共体构建并畅通“首诊在基层、疑难转总院、康复回分院”的服务流程，同步推进“中医药康养最后一公里”，充分发挥中医药在慢病、康养中的独特优势，在医共体中贯穿“防—治—康—养”全链条，将中医药服务下沉，深度融入医共体各分院，让基层百姓在家门口就能享受到优质的中医药资源。

“你们能上门，真是太方便了，不然还得把儿子叫来送我去看病。”常安镇安禾村的孙大爷感谢道。70多岁的孙大爷月初突发左侧肢体活动不利，至富阳区中医院住院治疗，诊断为“右侧丘脑梗死，原发性高血压”，经对症治疗后好转出院。出院后仍需要进一步康复。

联络员张夏倩上门随访后，详细记录下大爷的情况和需求，联动分院负责人、家庭医生团队及总院专家，为其制订就医和居家康复计划。此次她带领家庭医生及康复科专家上门，总院康复专家指导孙大爷肢体训练、纠正步行姿势并强调跌倒防护；家庭医生还为其进行葫芦灸调理，疏通颈项经络和患侧局部通经活血，让孙大爷足不出户就得到了专业医疗服务。

“家医服务团队在治疗过程中会根据患者情况，使用中医适宜技术辅助他们进一步康复。”常安分院副主任、中医适宜技术负责人孙琪说。医共体在家庭医生签约服务中列入中医适宜技术服务，推动中医药适宜技术与家庭医生签约服务深度融合，为居民提供更精准、更便捷的中医药健康服务。

“我院一直不断深化制度创新激发医共体活力，以心连心的贴心服务，让中医药深入人心，惠及千家万户，真正做到温暖民心。”富阳区中医院医共体党委书记董华军表示。（本报记者 王青云  通讯员 胡丹）