来源：《中国网信》杂志

作者：国家医保局党组书记、局长 章轲

党的二十届四中全会审议通过的《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十五个五年规划的建议》明确提出加快建设网络强国，为网信事业发展锚定了工作航向。中国医保作为覆盖13.3亿参保群众、年收支规模超6万亿元的民生保障体系，其智慧医保建设是网络强国战略在民生保障领域的关键实践载体。近年来，国家医疗保障局（以下简称“国家医保局”）依托全国统一的医保信息平台，在全民参保、支付方式改革、药品集中带量采购、国家医保药品目录调整、异地就医直接结算、医保基金监管等方面，逐步构建起数字化治理新格局，既破解了传统医保服务中的效率瓶颈与监管难题，也形成了一批具有示范意义的实践经验和理论成果，为网络强国建设在民生保障领域提供了生动案例。

深入学习贯彻习近平总书记关于网络强国的重要思想

国家医保局始终坚持以习近平总书记关于网络强国的重要思想为指导，健全工作机制，夯实网络基础，提升治理效能，不断提高人民群众医疗保障获得感、幸福感、安全感。

强化政治引领，筑牢思想根基。局党组认真落实“第一议题”制度，持之以恒学懂弄通做实习近平新时代中国特色社会主义思想，跟进学习习近平总书记关于网络强国的重要思想，及时传达学习全国网络安全和信息化工作会议精神，准确把握新时代新征程网信工作要“切实肩负起举旗帜聚民心、防风险保安全、强治理惠民生、增动能促发展、谋合作图共赢”的使命任务，全面落实“坚持党管互联网，坚持网信为民，坚持走中国特色治网之道”等“十个坚持”的重要原则，做到学思用贯通、知信行统一。

健全工作机制，完善制度体系。及时成立局网络安全和信息化工作领导小组，组长由局主要负责同志担任，副组长由分管相关工作的负责同志担任，成员涵盖局内各单位主要负责同志。在此基础上，为健全医保网络安全与数据治理制度体系，先后制定印发《国家医疗保障局关于落实党组网络与数据安全工作责任制实施办法》《国家医疗保障局数据安全管理办法》等十余项网信工作制度，推动相关制度机制从初步建立迈向系统化、规范化的新阶段。

夯实网络基础，筑牢安全底座。建成全国统一的医保信息平台，在全国31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团全域上线。截至2025年11月，该平台覆盖了全国13.3亿参保群众、114万家定点医院药店、1.79万家药耗企业、37.6万个药品耗材和每年600亿盒药品的医保信息数据，支撑着全国每年约3万亿元、100亿人次医保费用的收入、支出和即时结算，数据累积达2.73万亿条，总数据量达4.11PB（1PB为1024TB），有效支撑了医保跨区域、跨层级、跨业务、跨部门、跨系统的业务协同、信息共享和服务融通。与此同时，全国统一的医保信息业务编码体系建立健全，自2019年6月起，国家医保局陆续制定发布了23项信息业务编码，形成全国医保领域的“通用语言”，为全国医保数据治理、行业治理和决策支持奠定坚实基础。

着力构建智慧医保服务新格局

“十四五”期间，国家医保局以智慧医保为抓手，全面提升医保工作信息化标准化水平，形成智慧医保服务新格局。

聚焦服务优化，展现便民利民新高度。以人民为中心，始终坚持让百姓少跑腿、数据多跑路，大力推广医保码、异地就医备案、药品比价、亲情展码等一系列便民惠民举措。全国超12.5亿群众开通电子医保码，群众“无卡扫码就医”成为现实。实现跨省异地就医线上备案和直接结算，全国跨省异地就医累计直接结算超过6亿人次。药品比价促进市场更加透明有序，该服务目前已覆盖全国超95%的统筹地区，累计访问量突破3.2亿人次。医保服务网厅和APP实名用户超过6.6亿人，绑定亲情展码用户超过3.8亿人。医保信息化应用场景持续扩大，初步实现了“全场景通、全流程通、全国通”，大大提高了医保业务的办理效率，进一步优化了群众就医体验。

聚焦技术升级，构筑基金监管新体系。依托全国统一医保信息平台建设药品追溯信息采集模块，建立药品追溯码、商品码与医保药品编码的三码关系映射库，药品各级销售包装单元的包装级联映射库，各类追溯码的追溯码规则库，保障定点医药机构扫码上传，提高追溯码采集效率。截至2025年11月，全国已累计采集药品追溯信息近900亿条，有力保障人民群众用药安全。同时，为参保人提供药品追溯码查询功能，每天通过国家医保APP扫码验药的数量超500万人次。加快推动药品追溯码在医保监管领域全场景应用，构建各类大数据监管模型，精准打击倒卖串换药品等违法违规行为，推动实现源头治理。

聚焦数智赋能，拓展医保服务新场景。创新拓展医保钱包、医保影像调阅云服务等新应用场景。推动实现职工基本医疗保险个人账户跨省共济使用，支持近亲属就医购药、参保缴费。截至2025年11月，30个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团的337个统筹区开通医保钱包，实现医保个人账户跨省共济。探索开展医保影像云调阅服务建设，截至2025年11月，已有26个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团医保部门完成部署，归集医保影像云索引数据累计1.8亿条，并正式启动全国医保影像云跨省调阅。积极支持“互联网+”医疗等新服务模式发展，大部分地区将符合条件的互联网医疗服务项目如互联网复诊、远程会诊等纳入本地医保支付范围。

聚焦数据开发，开创共享应用新赛道。坚持以赛促创、以赛促融、以赛促用，连续举办三届全国智慧医保大赛，累计超3500支团队参与。大赛不仅利用大数据、云计算、人工智能等技术赋能医保改革、管理和服务，更推动医保数据要素面向创新药物研发、真实世界医保综合价值评价、长护险发展、医疗健康、金融保险、政务服务等十多个应用领域，充分释放医保数据要素潜能，推动医保数据跨区域、跨行业融合创新，积极赋能经济发展和民生保障，为数字中国、健康中国发展注入新动力。

国家医疗保障局发挥医保大数据优势，助推医保支付方式改革。

聚焦支付结算，打造助推发展新动能。发挥医保大数据优势，助推医保支付方式改革。按病种付费是基于医保医疗海量诊疗信息、结算数据，通过大数据聚类统计出来的医保付费方式。为提升医保支付的信息化、标准化水平，国家医保局基于全国统一的医保信息平台开发了支付方式功能模块，实现病种付费地区间、医疗机构间可比较、可分析。同时，完善医保支付配套机制，推动特例单议线上申请、评审、结算全流程，提高工作效率，有效支撑新药新技术在临床应用。建立数据工作组，定期向定点医疗机构发布数据，通过“亮家底”，实现“强赋能”，数据自动抓取、自动推送，增进医保医疗理解互信。通过建立和优化基本医保与定点医药机构的即时结算、与医药企业的直接结算以及与商业健康保险的同步结算等，提升医保基金结算效能。高效推进即时结算，将“按月结”转变为“即时结”，将医保部门与定点医药机构的结算周期从以往的30个工作日逐步压缩到不超过20个工作日，部分地区实现“次日结”。加快推进直接结算，目前已有29个省（自治区、直辖市）开展医保对集采中选企业的直接结算，货款结算时间从原来的至少6个月缩减为交货验收合格后次月底前。探索开展同步结算，在确保“原始数据不出域、数据可用不可见”前提下，充分利用隐私计算等数据安全防护技术，实现医保大数据赋能商业健康保险发展，满足人民群众多元化、差异化医疗保障需求。

努力书写新时代新征程智慧医保服务新篇章

党的二十届四中全会对未来五年中国式现代化建设作出了全面部署，为我们做好下一步工作指明了方向。站在新的历史起点上，国家医保局将聚焦保障人民健康、保障医疗事业、保障产业发展以及服务医药产业发展、服务医药教育教学、服务医学医药研究、服务健康科技进步，进一步加强智慧医保建设，发挥医保数据赋能作用，不断完善多层次医疗保障体系。

一是要加力推进医保标准化。标准化是医保工作的基础，是实现医保数智化科学化的前提。要加快构建医疗保障信息标准体系。进一步完善编码规则，细化标准的颗粒度，提升全国医保“通用语言”，实现跨区域、跨层级、跨部门的信息交换与业务协同。建立医保数据采集、分析、赋能等标准，打造覆盖“预防—体检—诊断—治疗—康复”全周期、全维度的医疗数据集；健全医保信息平台建设运维标准，根据医保信息平台的硬件、网络、安全和运维，设立云平台建设运维技术、网络建设技术、平台网络安全保护等标准，提升医保数据及基金安全水平。

二是要持续推进医保数智化。坚持医保数据“用起来”与相关数据“拿进来”相结合，将数字技术融入医保领域全场景，构建以数据为基础、以技术为支撑、以赋能为目标的智慧医保体系，促进医保数据赋能医保改革、管理和服务。进一步精细化、多元化设计全国智慧医保大赛，同步举办模拟人与传感器大赛、非嵌入式脑机接口应用大赛、AI影像识图大赛、单模态多病种及多模态单病种大赛等专项赛事，进一步挖掘数据潜能，推进应用场景落地和成果孵化转化，协同助力数字中国、健康中国建设。推动医保智能协同，为医保部门、医药机构、医药企业等提供智能化的高效协同服务；推动经办审核数智化，探索推进人工智能等新技术应用于医保经办服务，优化医保支付审核、基金监管智能化和全流程智能化服务，全面提升医保管理服务效能；推动医保与科技融合，促进医保参保、就医结算、药品耗材监管、价格治理的全过程数字化管理，带动新型医疗服务、AI健康管理、智慧照护等产业链；提升健康管理水平，基于参保人全生命周期健康档案，精准构建参保人健康画像，结合大数据智能推荐，提供疾病预警、用药提醒、健康管理等服务。

三是要深入推进医保科学化。利用好群众看病就医、健康管理等环节产生的真实数据，建立系统完备的评价体系，有效支撑医保决策、政策执行和运行评估，实现医保科学筹钱、花钱和管钱；加强对真实世界数据的研究和应用，建立科研数据安全共享机制，在保护患者隐私的前提下，助力科研院校、医疗机构开展疾病预测建模、药物经济学、疾病归因分析等研究。同时，搭建产学研对接平台，整合科研机构、企业、医疗机构资源，推动“三医”（医疗、医保、医药）协同发展。

数智化浪潮下，智慧医保建设任重道远。国家医保局将始终贯彻习近平总书记关于医疗保障工作和网信工作的重要指示批示精神，深刻领悟“两个确立”的决定性意义，坚决做到“两个维护”，坚定信心，保持定力，锐意进取，真抓实干，深入学习宣传、贯彻落实党的二十届四中全会精神，全力开展医保数智化能力建设，着力构建覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障体系，为以中国式现代化全面推进强国建设、民族复兴伟业贡献医保新力量。

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