买重疾险后得重病保险拒赔，法院帮他讨回公道_全局洞察

买重疾险后得重病保险拒赔，法院帮他讨回公道

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2026-05-15 00:43:37

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　　购买重疾险，本是图个“万一有病，心里不慌”。可当投保人真被确诊为恶性疾病时，保险公司却以疾病编码不符为由，拒绝赔付20万元理赔款。5月14日，记者从长沙市天心区人民法院获悉，法院支持了投保人的诉求，认定该病属于理赔范畴。

　　2023年6月，张艺（化名）为丈夫王一（化名）投保了一份保额20万元的重大疾病保险。条款约定，“恶性肿瘤——重度”须符合《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）相关标准，编码不一致时以ICD-O-3为准。

　　2024年5月，王一被确诊为“骨髓异常增生综合征伴ZRSR2突变”，这是一种恶性血液病。张艺拿着诊断书向保险公司申请理赔却遭拒。保险公司认为，该疾病在ICD-O-3中的编码为“1”（动态未定型肿瘤），不属于合同约定的“恶性肿瘤——重度”范畴，不予赔付。

　　一边是医生出具的恶性肿瘤诊断，另一边是保险条款中晦涩的编码规则。难道这20万元救命钱，只因一个“编码”就要打水漂？

　　天心区法院经审理认为，本案争议焦点在于王一所患疾病是否符合保险合同约定的重大疾病给付条件。法院指出，案涉保险合同关于重大疾病的认定标准系双方真实意思表示，合法有效。根据条款，判断依据应为合同约定的医学分类标准。经审查，王一所患“骨髓异常增生综合征伴ZRSR2突变”属于“恶性肿瘤——重度”范畴。此外，王一后续住院时，专科医生在出院诊断中亦明确列出“恶性肿瘤中医治疗”，进一步印证了其疾病性质。

　　综上，法院认定保险公司的拒赔理由不能成立，判决其向王一支付保险金20万元。

　　■文/视频三湘都市报全媒体记者杨昱

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