近日，云南文山市人民政府网站发布了《文山新平云南＊＊＊制药股份有限公司挥发性有机物（VOCs）治理项目“11·11”一般其他爆炸事故调查报告》。

2025年11月11日10时20分，文山市新平街道云南＊＊＊制药股份有限公司固体制剂车间制粒一室7号烘箱发生一起爆炸事故，造成2人死亡，4人受伤。

经调查认定，该事故是一起因生产经营单位安全生产主体责任落实不到位，违法分包、转包，现场违章作业导致的一般生产安全责任事故。

事故发生经过：

2025年11月11日上午8时，云南＊＊＊制药股份有限公司员工张某妮、陆某生、刘某运开始上班，开展烘烤调经养颜胶囊的准备工作。

8时40分，陆某生将装满调经养颜胶囊的烤车推入烘箱并上锁，同时设定烘箱温度为六十摄氏度，启动烘箱对调经养颜胶囊进行烘烤。

根据监控记录，2025年11月11日8时41分至43分，3名作业人员罗某华、马某春、吴某林先后进入制剂车间。

8时56分，马某春从制剂车间出来，取下大风管法兰后再次进入制剂车间。

9时03分，马某春、罗某华一同走出制剂车间，马某春对堆放在地面的天圆地方喇叭口进行整理，罗某华准备切割作业。

9时09分，马某春携带6个天圆地方喇叭口进入制剂车间。

9时10分，罗某华开始切割大风管。

9时27分，罗某华携带切割好的大风管进入制剂车间。

10时20分，制剂车间发生爆炸。

事故直接原因：

黔西南州＊＊工程设备安装服务有限公司吴某林、罗某华、马某春3名作业人员在固体制剂车间烘干室烘箱顶部安装废气收集管道时，在废气收集管道手动蝶阀处于关闭状态下，采用双面胶粘接废气收集管道和天圆地方喇叭口（铝质管道）连接口与7号热风循环烘箱排气口，导致7号热风循环烘箱排气口堵塞，烘箱内药粒的乙醇蒸汽与空气混合气体在烘箱内循环聚集，达到爆炸极限值，遇高温热源（烘箱内置电热管表面工作温度达到乙醇蒸汽自燃温度363℃）发生爆炸。

事故间接原因：

各参建单位安全生产主体责任严重缺失，项目存在违法分包、转包，各参建单位对配备的专职安全生产管理人员疏于管理、形同虚设，安全管理链条完全断裂。

• 云南＊＊＊制药股份有限公司（项目工程建设单位）：未对生产作业与施工作业的交叉作业环节进行统一协调管理，未签订专门的安全生产管理协议，未开展风险辨识和隐患排查，现场管理流于形式。

• 济南＊＊环境工程有限公司（总承包单位）：未派驻管理人员履行总包安全管理职责，未对项目安全生产进行统一协调管理。

• 云南＊＊环保科技有限公司（施工单位）：违法分包劳务给无资质的公司，未组织从业人员安全教育培训，未开展现场安全检查。

• 黔西南州＊＊工程设备安装服务有限公司（施工劳务分包单位）：无资质承揽工程，无安全生产管理制度，未对作业人员开展培训，现场管理失控。

• 云南＊＊建设监理有限公司（监理单位）：未履行监理职责，在建设单位未取得施工许可证的情况下出具失实开工报告，对转包、违法分包、无资质施工情况失察，事故发生时现场监理人员脱岗。

处理建议：

云南＊＊＊制药股份有限公司环保安全管理部副主管陈某晶和项目现场负责人李某，对事故发生负直接管理责任，涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关处理。

云南＊＊建设监理有限公司的项目现场专监田某建，对事故发生负直接监理责任，涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关处理。

云南＊＊＊制药股份有限公司副总经理、环保安全分管负责人唐某荣等8人，对事故发生负有责任，建议由文山市应急管理局给予行政处罚。