（来源：蒙格斯智库）

健康险指定公立医院为理赔要件合理吗？

注：文章仅代表作者个人学术研究观点，不代表本平台及作者所在单位/机构立场

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前言

（一）人们对商业健康险的需求旺盛

中国少子、老龄化进程正在加速，若在步入老年前没有加入健康险或重大疾病保险，步入老龄后，一旦罹患癌症、心脏疾病、脑血管疾病等重大疾病，“因病致贫”的风险将随之而来。中国保险行业协会《2023年度商业健康保险经营数据分析报告》显示，2023年商业健康险累计保费达9,035亿元，可见人们对商业健康险的需求十分旺盛。

但与此同时，也出现了一些健康险与消费者需求不匹配的问题。例如，不少中国保险公司在健康险的条款，指定“二级以及二级以上公立医院”为保险理赔的要件，而非“公立”医院的治疗费用，则被列为保险公司免责的范围。

本文对中国某人寿保险公司健康险产品进行了粗略统计，约有62%的产品将医院指定为：“二级以上（含二级）公立医院”（参见下表）。

某人寿保险公司健康保险责任：指定医院

（二）消费者诉讼质疑非公立医院不理赔的合理性

对于该规定，有保险消费者通过诉讼提出了质疑，指出在中国“二级以及二级以上公立医院”不是多数，大多数医院是非公立医院，认为上述规定的指定或限定不合理，对在非公立医院接受治疗的费用应当列入承保范围。但是，其主张没有得到二审法院的支持，二审败诉。中国是实施二审终审制的国家，二审败诉意味着该诉讼的终结，判决被确定，并可以开始执行。

但是，中国的诉讼法留下了一条审判监督机制的规定，就是在二审终审结束后，当事人可以向上一级法院提起再审申请。值得注意的是，不是所有申请再审的案件，都会走再审程序，需要再审法院（一般是高级人民法院或最高人民法院担任再审法院）进行事先的立案审核，若不符合条件，则不受理再审立案申请，也就是不会启动再审程序。当满足一定的条件时，才会再审立案，而能通过再审立案的案件，还是比较少的，因为如上所述中国民事诉讼是二审终身制。

（三）诉讼案二审败诉，再审反转获胜诉

上述案件的原告在二审败诉，案件已经终审结束。但是，原告当事人不服二审的终审判决，向某省高级人民法院提起再审立案申请。该法院认定该案件符合再审立案条件，予以立案并启动了再审程序，再审结果改判原告胜诉。

本文将以二审法院的判决要旨为重点，进行各种法理和保险实务方面的解析，同时亦对再审判决要旨进行评释。主要是对目前大部分中国寿险行业健康险中依旧指定“公立”医院为理赔要件的条款规定进行研判，从保险公司为达到防止逆选择和保险欺诈之目的入手，了解消费者对健康险的需求和心理期待，观察消费者与保险公司间的不协调点，从而对本案争议的焦点“二级以及二级以上公立医院”为保险理赔条件是否具有合理性，进行保险法理和保险经营原理以及实务层面的解析和评释。

案情概述

（一）实事概要

X（原告）系A之父。X投保了Y（被告，保险公司）的少儿医疗保险，A为被保险人。

保险条款规定，其承担保险责任的医院指定为“中国境内合法经营的二级以上（含二级）公立医院”。

等待期过后，A被诊断为“白血病”，A一部分的治疗在二级以上公立医院，后转移到非公立的二级以上医院（某血液病医院，二级以上民营医院）的血液病专业医院进行治疗，后A治疗无效身亡。

X遂向Y要求支付医疗保险金。Y同意向X给付二级以上公立医院30万元治疗费，但是，对非公立的二级以上医院的50万元的医疗费拒赔。理由是，“该医院非我公司与原告合同中约定的医院，在该医院的诊疗不属于保险责任，我公司已履行了提示和明确说明义务，故在该医院的医疗费我公司不承担责任”。

X（原告）不服，遂向地方法院（一审）提起诉讼。一审的地方法院判决保险公司向原告支付80万元（含同意支付的30万元在内）保险金。

Y（被告）不服一审法院判决，提起上诉。二审法院撤销了一审判决，改判：保险公司只承担二级以上公立医院30万元治疗费用，对要求给付非公立的二级以上医院的50万元的医疗费的主张不予支持。

X（原告）不服二审法院判决，向某省高级人民法院提请再诉。

某省高级人民法院审理后改判，维持一审判决：保险公司向原告支付80万元（含同意支付的30万元在内）保险金。

（二） 争议焦点

一审法院认为双方争议的主要焦点为：原被告对保险金的金额“非公立的二级以上医院”的50万元的医疗费的给付与否，双方的主张对立。

二审法院对被上诉人（一审原告）的主张予以否定，支持上诉人（保险公司）的请求，在一审判定的80万元上减去“非公立的二级以上医院”的50万元医疗费。

再审时争议焦点未变。

（三） 各级法院的判决要旨

 1. 一审法院的判决要旨 

一审法院认为，本案双方争议焦点为，原告主张保险金的数额。

被保险人治疗期间先后就诊于上海某公立医院、某大学附属医院、某血液病医院（二级以上民营医院），并住院治疗。法院判被告给付原告保险金80万元（含二级以上民营医院的治疗费）。

 2.二审法院的判决要旨 

二审法院认为，保险公司设计有不同保险责任的多种保险险种，投保人可以根据自身需求选择保险公司承担特定责任的险种。投保人选择某种险种，应该是对该险种的保险责任已经了解，知道该保险责任能够满足其投保需求。投保人投保，保险公司一旦承保，应视为双方对保险责任达成了合意。

涉案保险责任条款明确约定保险公司对“在本合同约定的医院接受治疗的，保险公司依照约定给付保险金”，保险条款释义中对“医院”进行了明确， 即承担责任的医院范围为“中华人民共和国境内（港、澳、台地区除外）合法经营的二级以上（含二级）公立医院的普通部，…… ”，涉案电子保险单中亦明确载明“本保单认可的医院范围：中国大陆境内二级以上（含二级）公立医院的普通部费用”，因此，本案保险公司承保的保险责任范围为被保险公司在约定二级以上公立医院的普通部费用。对此，保险公司在《少儿医疗保险》中已用足以引起投保人注意的文字、字体对“医院”作出提示，释义也进行了明确说明，可认定保险公司对保险责任条款中约定的承保“医院”范围尽到了明确说明义务，该保险责任范围约定明确，对双方具有拘束力。

一审查明，原告主张的医疗费用中部分系在民营血液病医院产生，民营血液病医院并非公立医院，且该部分费用的发生也不属于紧急情况，因此该部分医疗费用不属于保险责任范围，原告要求保险公司赔偿缺乏依据。保险公司上诉要求在一审基础上扣减50万元未超范围，本院予以确认。保险公司一审对民营血液病医院产生费用虽未提出不在保险责任范围的异议，但该费用不在保险责任范围属客观事实，保险公司二审提出该异议并不属于违反禁止反言。

 3.再审法院的判决要旨 

再审法院认为，保险条款将保险人承担给付保险金责任的范围限定为被保险人在公立医院治疗的费用，属于中国《民法典》规定的无效情形，所涉格式条款应当认定为无效条款。

其一，案涉条款属于限制被保险人主要权利的格式条款。本案所涉保险为医疗保险，当被保险人罹患保险合同约定的重大疾病时，有权自主选择医疗机构进行治疗。而案涉保险合同约定，只有在”二级以上(含二级)公立医院的普通部”治疗的费用才属于保险理赔范围，这就意味着对被保险人而言，要想获得保险理赔款，需要按照合同约定的条件选择医疗机构，一定程度上限制了其自主选择医疗机构的权利，故案涉条款属于限制被保险人主要权利的格式条款。

其二，案涉格式条款不合理地限制了被保险人的主要权利。《中国银行保险监督管理委员会健康保险管理办法》第二十六条规定，保险公司可以同投保人约定，以被保险人在指定医疗机构中进行医疗为给付保险金的条件。但该条规定仅明确保险人可以与投保人约定指定医疗机构，如果指定医疗机构明显不合理地限制了被保险人的主要权利，有关条款仍然应当被认定为无效条款。本案中，保险合同对约定的可选择医院范围设置了“二级以上(含二级)”“公立医院”“普通部”等条件。

保险人认可公立医院的主要原因是为确保医疗服务的准确性和可靠性，控制医疗成本，防止骗保行为，从而保障保险人的利益和客户的权益。对此，本院认为，一方面，民营医院中亦有许多优质的医疗机构，尤其在专科领域具有一定特色和技术优势，同样具备提供优质医疗资源和医疗服务的能力水平。另一方面，将同等医疗资质的民营医院排除在外，对于罹患重大疾病的患者而言，保险本应成为其分散风险的工具，而不应成为限制其获取优质医疗资源的枷锁。民营医院在管理和运营上，也受到卫生健康管理部门的严格监管，不能先入为主地对民营医院预设隐形的、负面的身份歧视标签。

在案涉保险条款已经从医院等级、治疗费用等方面对被保险人可选择医院范围作出了限制性约定的情况下，将可选择医院范围进一步限缩为公立医院，应由保险公司举证证明设置该限制条件对被保险人而言具有充分的合理性。

二审、再审审判决旨意的解析

（一）二审判决旨意的解析

 1. 判决旨意的要点之一 

【二审判决认为】

“投保人选择某种险种，应该是对该险种的保险责任已经了解，知道该保险责任能够满足其投保需求。”

【解析】

二审的上述判断与保险行业实际情况有所不符。

（1）保险产品的责任都在保险条款中详细叙述，而保险条款的表述是一般人无法完全理解的。

保险合同的订立，不采用双方逐条协商合意的普通合同签订方式，而是采用格式合同的方式，事先将保险合同的条款全部格式化，向监管机构报备后，并将条款印制好，在不能修改格式条款的方式下签订保险合同。在签发保单时将保险条款交给投保人。由于保险条款既使用法律用语，又使用保险行业用语，因此即便把保险条款放在投保人面前，投保人一般也无法完全把握保险条款中的内容。

（2）投保人选择某种险种时，就能了解保险产品的保险责任，是误判。

首先，二审的 “投保人选择某种险种，应该是对该险种的保险责任已经了解” 的判断属于不了解保险行业的实际情况下做出的判断。如上所述，一般情况下，投保人无法完全读懂保险条款，投保时需要靠保险营销员给予解读，方能理解保险责任是什么，什么情况下是保险公司免责的。若不其然，中国保险法就不需要重点规定保险公司必须履行“明确说明义务”，第17条就不需要特意规定，免责条款部分必须明确说明，否则该条款无效。世界各国也不用不断花时间去制定和完善对保险公司履行“说明义务”的规定。

其次，二审的“知道该保险责任能够满足其投保需求”，更是缺乏依据。一般寿险产品在营销时，需要根据每个消费者的不同需求，为其量身定制各种保险计划，由于保险消费者不是专业人士，在没有得到任何说明之前，就知道该保险责任能够满足其投保需求的判断未免过于牵强。保险法、保险法司法解释以及监管机构的相关行政规章制度要求保险公司严格履行明确说明义务，其目的就是要让投保人在投保时，明白哪些风险是保险公司承担保险责任的，哪些风险是保险公司免除责任的。如果本案投保人完全如二审所判断，懂得该保险公司会有全国将近87.3%的医院不属于指定医院，哪怕再难也不会将自己的孩子送到不属于保险责任范围的医院去治疗。因此，二审的判断并不符合保险市场的实际情况。

二审的“投保人选择某种险种时，就能了解保险产品的保险责任”，是指投保方在并未接受保险公司保险产品明确说明和了解保险公司所承担责任和免责内容之前，自己选择了某种险种，就能了解保险产品的保险责任的判断，是十分明显的误判。

 2.判决旨意的要点之二 

【二审判决认为】

“本案保险公司承保的保险责任范围为被保险公司在约定二级以上公立医院的普通部费用。”

【解析】

（1）指定医院不符合保险经营原理，缺乏依据。

涉案保险条款保险责任规定，“在保险期间内，本保险承担门急诊医疗保险责任、一般医疗保险责任、重大疾病医疗保险责任。

在保险期间内，门急诊医疗、一般住院医疗、重大疾病住院医疗保险事故均有发生时，保险公司最高给付金额以年度保险金给付限额为限，一次或者累计给付保险金达到其年度保险金给付限额时，本合同对该被保险公司的保险责任终止”。

同条款门诊医疗保险责任规定，“在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后因初次罹患疾病，在本合同约定的医院接受医学必须的门急诊治疗，……”

第一，我们在上述条款的规定中，并没有找到保险合同双方当事人进行约定医院的相关规定。

第二，既然保险条款中使用的是“本合同约定的医院”，顾名思义，这些医院应当是由保险合同双方当事人共同协商的约定，而非是保险公司单方的指定。从保险合同签约的过程中，并无保险公司与投保人协商约定的实质性流程；也无投保人同意保险公司缩小承保范围（大幅度减少指定医院，将二级以下以及除公立医院外的中外合资医院和民营医院排斥在保险范围之外）的任何书面以及口头（有录音或录像）的证据。事实可以证明，条款中所规定的“约定”，是保险公司的单方面决定，并非双方的“约定”。

因此，保险条款规定的 “本合同约定的医院”，实质上是大幅度缩小了承保范围。

（2）什么是大数法则？ 

保险经营是依据大数法则的原理开展的一种金融事业。保险业的兴起就是欧洲数学家发现大数法则后，依据其原理诞生了利国利民的朝阳产业——保险事业。保险经营就是靠大数法则而建立起来的。世界上风险的发生看似没有规律，如果增加观察的数量，达到大数时，其规律就出现了，这就是大数法则。人的患病，各种灾难的发生，看似毫无规律可循，但在大数法则中，可以找到其发生的规律。保险经营就是建筑在这样一个法则之上。

保险经营是基于在保险事故（风险）发生率可根据大数法则进行预测的基础上，测算出该风险的发生概率，通过具有相同风险率的投保人群体筹集资金，测算出如果其中的成员发生保险事故后，保险公司可能向投保方支付保险金的比率，根据收支平衡的原则，厘定出足够支付保险金的保险费率，对符合预测风险率的被保险人（受益人）支付保险金，补偿其损失。

如果，保险公司过高预测风险发生率，从而过高收取保费，这种做法是有违保险经营原理的，也与保险法律以及监管机构的监管方针不符。反之，如果过低收取保费，保险公司将因入不敷出无法经营该产品，会导致该产品流产。

综上所述，保险公司在设计保险产品时，必须做到预测风险的比率和收取保险费之间的平衡关系，收多少钱，就要承担相应的责任。而不是多收保费，大幅度减少责任的承担。根据保险经营原理，保险公司所收的保险费，不是公司的收入，而是公司的负债，其只能用于投保群体的成员中，万一出现风险，则需要根据风险程度确定支付保险金的金额，来完成其向投保方提供承担风险保障的责任。

（3）指定医院依据何在？

保险公司在开发医疗保险产品时，能否指定医院，保险行业中是否有其他的惯例可循？

根据中国保险法以及保险监管规定，保险公司在开发健康险产品时，对指定医院并无禁止。但是，指定医院需要有一定的预测风险发生率的数据和产品定价方面的平衡要求。

第一，保险公司一般会在“海旅险”（海外旅游意外伤害保险）中指定医院。

• 其一，其会在条款附加资料中，明确将指定医院的名称、地址、医院的性质（外科、内科、妇科、骨科等）、医院的联系方法一一标明，以便被保险人在第一时间能找到相应的医院，迅速接受治疗。

• 其二，指定医院的目的不是为了缩小被保险人可能的便利，而是为了更方便提供服务，实际上让被保险人到指定医院里去接受治疗，可以直接展示保险凭证，治疗后签字离开，不用结账，让医院和保险公司去结账。如果不是指定医院，则需要被保险任自己垫付，然后回国找保险公司报销。

从“海旅险”的例子中可以得知，其并非阻止被保险人去非指定医院接受治疗，并没有缩小承保医院的范围，而是为更好地服务于消费者，为了让消费者便利所采取的措施。

第二，如果保险公司一定要将医院分为指定医院和非指定医院，那么，从监管角度、保险经营定价角度和保护消费者利益的角度，必须做到以下几件事情。

• 其一，保险产品在开发时，需要专门收集指定医院的一定年数的风险发生率，与非指定医院的一定年数的风险发生率进行比较，再根据大数法则进行风险预测，确定指定医院的将来可能发生的风险率。

• 其二，在确定指定医院的风险发生率之后，要将其与全部医院在内（含指定医院和非指定医院）将来的风险发生率，进行比较，将两种将来风险发生率分别进行费率的厘定，然后，用全部医院需要支付的保费（A），减去非指定医院需要支付的保费（B），其剩余部分就是需要最后在指定医院的风险发生率环境下的标准保费（C）。

  计算公式为：C ＝ A - B

• 其三，上述开发产品的过程，在向保险监管机构申请新产品许可时，需要向监管机构提交保险公司在开发产品、厘定保费时的精算报告以及精算风险发生率和厘定保费时，所使用的公式和计算过程。

• 其四，如果指定医院名单无法在纸张上一一显示之时，那么，在目前网络技术和智能手机技术发达的今天，完全可以使用APP来检索指定医院，输入所在地，立即可以显示所在地的指定医院。

为此，既然保险公司已经将此款保险产品公开上市，那么，保险公司需要向法院提供指定医院的证据，该证据是保险公司提供给监管机构的精算公式，以及风险预测范围，含指定医院，不含非指定医院的风险预测数据，证明该产品的保费中，没有将非指定医院的保险费率计算在内等各种证据。

由于，保险公司缩小了将近87.3%的承保的范围，保费也是根据这个预测风险率制定，其价格理应比其他不限制医院的保险公司便宜一半以上。理由见如下的国家官方的统计数据。

根据中国“统计信息中心”2021年5月24日公布的信息显示，截止2021年3月底，全国医疗卫生机构数达102.6万个。其中医院35519家，含：公立医院11840家，民营医院23679家。公立医院与民营医院之比约为1:2。再详细观察，根据上述统计二级医院和三级医院的总数为13527家（10483+3044），由于国家统计资料并没有显示11840家公立医院中有多少家二级和三级公立医院。按最简单的推算法就是，对13527家公立二级和三级医院按照公立医院与民营医院之比的1:2推算，推算出二级和二级以上的公立医院数，大约为4509家，占全国医院总数（35519）的12.7%。那么本案的非指定医院（民营医院+公立非二级及以上医院）约占全国医院总数的87.3%。

从上述分析可看到，保险公司将承担保险责任的范围缩小了87.3%，实际保险责任承担比率为12.7%。如果，本案保险公司，使用的全国所有医院（100%）的预测风险发生率，收取的保险费亦是应对上述风险发生率的，而实际上却大幅度缩减指定医院，仅对12.7%左右的医院负责，那么，保险公司的保险费收入有明显不当得利之嫌，可判断其保险权利和义务的不对称。

由于，投保人无法去保险公司内部收集和调查保险产品开发时的各种数据，精算过程，因此，该举证责任应当由保险公司来承担。

至少有以下三项需要保险公司举证。

• 其一，举证表明风险发生率的预测是科学的，可提供指定医院风险发生率的一定年限的数据；

• 其二，由于指定了医院的范围，排除非指定医院的保险责任，实际上是缩小了保险责任的范围，在保费定价上必须有所反应，保险公司需要拿出计价的精算过程和公式的证据。

• 其三，该产品由于大幅度缩小保险责任，在定价方面与各大保险公司产品的数据比较，需要保险公司提供，并表明其在定价方面所采取的措施，以保证保险产品的公平性和公正性，并没有损害消费者权益。

如若保险公司不能举证来证明现在产品确实是根据指定医院的风险发生率来预测风险，并在保费厘定中已经排除非指定医院风险的保险费率，那么，该产品本身就是将非指定医院的风险发生率计算在内，在保费上也包含了非指定医院的风险发生率的风险承担费用在内。那么，该项免责条款违反了保险法第19条规定，第19条规定如下， “采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的” ，根据保险法的这条规定，该免责条款应被认定无效。

另外，根据《中华人民共和国消费者权益保护法》第8条规定，“消费者享有知悉其购买、使用的商品或者接受的服务的真实情况的权利”，原告可以要求保险公司举证来证实保险产品设计时和产品销售时的真实情况。

 3.判决旨意的要点之三 

【二审判决认为】

保险公司在《少儿医疗保险》中已用足以引起投保人注意的文字、字体对“医院”作出提示，释义也进行了明确说明，可认定保险公司对保险责任条款中约定的承保“医院”范围尽到了明确说明义务，该保险责任范围约定明确，对双方具有拘束力。

【解析】

（1）保险法和保险法司法解释（二）的规定。

保险法第17条规定，“……对保险合同中免除保险公司责任的条款，保险公司在订立保险合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。

保险法司法解释（二）第十二条规定，“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险公司以网页、音频、视频等形式对免除保险公司责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。”

同解释第十三条规定，“1.保险公司对其履行了明确说明义务负举证责任。2.投保人对保险公司履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险公司履行了该项义务。但另有证据证明保险公司未履行明确说明义务的除外。”

（2）免责条款的规定。

保险公司的《少儿医疗保险条款》责任免除规定如下：

“因下列原因，造成被保险人医疗费用支出的，保险公司不承担给付保险金的责任：……被保险人在非本合同约定的医院就诊。”

（3）保险公司并无履行明确说明义务，该免责条款理应无效。

非指定医院的医疗费不属于保险范围，保险公司可以免除责任，该保险公司的条款中将此免责事项写入了免责条款之中。

问题是，既然是免责条款，是否光凭书面提示，不进行口头或书面或录像/视频/影片方式的具体说明，并取得不论是口头还是书面的理解或同意的回复，就能表明保险公司已经完成了明确说明义务？就能符合上述保险法第17条的规定？

我们有必要对保险法第17条的法理进行深入理解。

中国保险法第17条的规定，我们可以看到两层意思。第一层意思是，投保人在投保时，保险公司有向投保人说明保险合同内容的义务；第二层意思是，凡是在保险条款中规定保险公司可以免责的条款，保险公司都有向投保人进行明确说明的义务。如果不提示或不说明，则该条款无效。

按照保险法的上述规定，保险公司对格式条款具有以下的说明义务：凡是在保险条款中规定保险公司可以免责的条款，保险公司都有向投保人进行明确说明的义务。

关于说明义务的履行方法，中国保险法第17条中规定，“……并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明……”，也就是说，不论是“书面方式”，“口头方式”都是符合法律规定的履行方式。

为了避免日后发生纠纷时没有证据来证明保险公司已经履行了说明义务，因此，一般的保险公司都会在投保人进行投保时，在投保单上设有保险公司进行说明的内容，在向投保人进行说明之后，要求投保人署名表示已经听到了和理解了保险公司的说明。

由于保险公司的说明义务本身是“法定义务”，不需要投保人进行询问或要求，保险公司应当主动履行说明义务。

保险条款中比较重要的和投保方有直接利益关系的是有关保险公司免除责任的条款。这些免责条款是由保险公司单方面规定的，尽管保险公司可以单方面规定免责条款，其背后必须有预测风险发生率做后盾，免责部分必须在风险发生率中排除，且，在收取保险费中，需要扣除和免责部分相对应的保费，换言之，就是这部分免责的风险，保险公司应该不收取任何保险费，在保险费率的厘定中已经扣除了该部分。

保险公司免除责任的项目和内容，在投保前，投保方基本是不知情的。只有在投保时，通过营销员的说明和说明后方才知晓。万一发生保险事故，该保险事故如果属于保险公司免责条款中规定的事项，保险公司则可以免去承担保险金给付的义务。换言之，投保人是缴纳了保费，以金钱换取了同保险公司达成约定的保障，如果发生保险合同中规定的保险事故，则可以从保险公司那里取得约定的保障，即领受到保险金，但是假如该保险事故属于免责条款中规定的事项，则无法从保险公司那里领受到保险金。

在保险交易中，保险公司是供方，是精通保险业务和保险技术的经营者，不仅制定了保险条款，还规定了免除责任的事项；投保人是需方，是普通消费者，几乎对保险技术和保险业务一无所知。交易双方当事人所掌握的信息显然极不对称。而保险产品是一种技术性很强的特殊产品，信息的不对称将作为投保方的消费者显示出其不公平的一面，根据保险合同的公平性原则，在信息不对称的情况下，保险公司理应将自己掌握的信息，在保险交易中向作为需方的消费者进行公开。

如果无法让消费者掌握投保必须的信息，那么消费者将无法知晓产品的结构，也无法知道在“买”与“卖”的过程中，花了钱买回来的是什么，投了保以后，如果发生保险事故，是否一定能得到约定的保障。消费者付出的是有形的钱财，而买回的是无形的保障，只有在发生保险事故后，才能转化为有形的钱财。从本案的各种证据可以观察到，保险公司除了在条款和保单上记载之外，可能限于其销售渠道和方法，却并未通过有效的渠道和方法向投保人进行明确说明。

若保险公司表示已经履行了明确说明义务，投保人完全已经理解，那么，为什么投保人仍会选择不是保险公司指定的医院去抢救自己的孩子，这不正说明投保人完全没有理解也不知道保险公司大幅度缩小了保险责任范围，限制除了公立的二级（含以上）医院外，对全国将近87.3%的医院的治疗费用都不承担保险责任。本案有关保险公司已经履行明确说明义务需要保险公司提供证据，举证责任在保险公司。

如果保险公司不能举证，那么，涉案保险合同中关于指定医院的免责条款根据保险法的规定，理应判定其无效。

 4.判决旨意的要点之四 

【二审判决认为】

“一审查明，原告主张的医疗费用中部分系在民营血液病医院产生，民营血液病医院并非公立医院，且该部分费用的发生也不属于紧急情况，因此该部分医疗费用不属于保险责任范围，原告要求保险公司赔偿缺乏依据。”

【解析】

孩子被确诊为“白血病”，送到民营血液病医院紧急治疗，却被判定为“不属于紧急情况”，这种有违社会道德观和价值观的判断，不攻自破，毋庸赘述。

其重点是：民营血液病医院确实不属于公立医院，但是它是民营的专科医院，孩子患“白血病”到血液病专科医院去治疗，却受到质疑，就是因为其不是公立医院？

中国的一线、二线或三线城市的二级和二级以上公立医院属于“一床难求”。本案原告在不得已的情况下，二级和二级以上公立医院无法求得“一床”的情况下，为挽回孩子的生命转向民营专科医院求医，无论是道德层面还是保险公司提供保险产品的社会责任层面，均无可指摘。

原告向民营医院求医的行为并没有违背保险公司指定医院之目的，因为该求医行为并没有保险欺诈和道德风险的行为在内。而是十分正常地寻求紧急治疗，挽救孩子的生命，完全应该在大数法则之中的风险预测的风险发生率之中。

综上所述，二审法院的上述判断与社会道德观和价值观有距离，也与保险经营的理念不符。

（二）对再审判决旨意的解析

再审判决旨意主要从以下三点进行判断，驳回二审法院的判决，判定指定医院的条款规定无效，判令保险公司赔付保险金，切实维护投保人和被保险人的合法权益，消除对民营医院的隐形歧视。

• 其一，指定医院的条款限制了保险消费者自主选择医疗机构的权利；

• 其二，民营医院中也有优质机构，条款不当限制，预设隐形的、负面的身份歧视标签；

• 其三，设置限制条件的理由、各种数据等，应由保险公司举证。

 1.指定医院的条款被认定为无效限制自主选择医疗机构的权利 

第一，在涉案保险条款的规定中，并没有保险合同双方当事人进行约定医院的相关规定和实施步骤或程序。

涉案保险条款规定，“医院：指中华人民共和国境内（港、澳、台地区除外）合法经营的二级以上（含二级）公立医院的普通部（不包含其中的特需医疗、外宾医疗、干部病房）......” 该条款还规定，“在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后因初次罹患疾病，在本合同约定的医院接受医学必须的门急诊治疗......”

如前所述，保险条款中使用的是“本合同约定的医院”，既然是“约定”就应当由合同双方当事人共同约定，而非是保险公司单方的指定。但是，本案的“约定”名不符其实，是保险公司的单方指定，并非合同双方的“约定”。

第二， 保险条款规定的“本合同约定的医院”，实质上是大幅度缩小了承保范围。

首先，本案所涉保险为医疗保险，当被保险人罹患保险合同约定的重大疾病时，有权自主选择医疗机构进行治疗。而案涉保险合同约定，只有在”二级以上(含二级)公立医院的普通部”治疗的费用才属于保险理赔范围，这就意味着对被保险人而言，要想获得保险理赔款，需要按照合同约定的条件选择医疗机构，一定程度上限制了其自主选择医疗机构的权利，故案涉条款属于限制被保险人主要权利的格式条款。

其次，案涉格式条款不合理地限制了被保险人的主要权利。《中国银行保险监督管理委员会健康保险管理办法》第二十六条规定，保险公司可以同投保人约定，以被保险人在指定医疗机构中进行医疗为给付保险金的条件。但该条规定仅明确保险人可以与投保人约定指定医疗机构，如果指定医疗机构明显不合理地限制了被保险人的主要权利，有关条款仍然应当被认定为无效条款。

再审法院认定，案涉条款属于限制被保险人主要权利的格式条款，属于无效条款。

 2.民营医院中也有优质机构，不当限制，预设隐形的、负面的身份歧视标签 

再审法院认为，民营医院中也有许多优质的医疗机构，尤其在专科领域具有一定特色和技术优势，同样具备提供优质医疗资源和医疗服务的能力水平。在管理和运营上，民营医院也受到卫生健康管理部门的严格监管，不能先入为主地对民营医院预设隐形的、负面的身份歧视标签。

因此，再审法院的认定是符合中国国情的。社会办医是中国医疗服务体系的重要组成部分，是增加医疗资源有效供给、满足群众多层次多样化健康服务需求的重要力量。

本案中，案涉保险条款将同等医疗资质的民营医院排除在可选择医疗机构范围之外，与促进民营经济健康发展必须坚持的平等对待、公平竞争、同等保护、共同发展的原则不符。

案涉保险条款将被保险人可选择的医院范围不当限制在公立医院、排除民营医院，限制了被保险人自主选择医疗机构的权利，再审法院认定案涉保险条款无效，符合中国有关合同方面的法律规定，也符合保险经营原理。

 3.设置限制条件，应由保险公司举证 

再审法院认为，在案涉保险条款已经从医院等级、治疗费用等方面对被保险人可选择医院范围作出了限制性约定的情况下，将可选择医院范围进一步限缩为公立医院，应由保险公司举证证明设置该限制条件对被保险人而言具有充分的合理性。

如前对二审法院判决进行梳理时所分析，第一，保险公司将保险责任的范围缩小了87.3%，其相应保险责任也减少到了12.7%。如保险公司使用的是全国所有医院的风险发生率，收取的保险费亦是应对全国所有医院的风险发生率的，而实际在销售时，却大幅度缩减仅对12.7%左右的医院负责，那么，保险公司收入的保险费有明显不当得利之嫌，只能判断其权利和义务不对称。其保费价格理应比其他不限制医院的保险公司便宜87.3%。需要保险公司进行举证。如果保险公司不能举证，那么，涉案保险合同中关于指定医院的免责条款，因没有做到明确说明，根据保险法的规定应判定其无效。因此，再审法院认定举证责任归属与保险公司，是符合中国民事诉讼法规规定，也是保护保险消费者利益的正确的判断。

虽然省级高级人民法院对保险公司指定或限定医院的做法已经给出了司法方面的否定意见，但由于此种做法已经深入到保险公司的大部分正在市场上销售的健康险产品中，不会因为一个省级高级人民法院的判决而改弦更张，将此种指定医院的做法彻底消除。因此，面对保险公司依旧实施指定医院时，有以下几点值得保险公司加以关注：

• 第一，投保前需要向投保人明确说明该缩减87.3%医院的免责条款，还应获得投保人签署的认同和理解的书面文书。

• 第二，如果保险公司一定要指定医院时，应当在公开网站或APP上刊登所有指定医院的名单，便于投保方迅速检索当地的指定医院，以方便保险消费者。

• 第三，保险公司大幅度缩小保险责任范围，限制除了公立的二级和二级以上的医院外，全国将近87.3%的医院都不承担保险责任，如果保险公司不具备向消费者进行明确说明的网络能力或功能，是不应将此产品放到互联网平台上去进行销售的，否则就是对消费者的不负责任，理应承担销售后引起的后果，应当向投保方支付在保险合同中约定的保险金。

（三） 本案的分析结论

第一，如保险公司使用的是全国所有医院的预测风险发生率，收取的保险费率亦是应对全国所有医院的风险发生率厘定的，而实际在销售时，却大幅度缩减，仅对两成左右的医院负责，那么，保险公司收入的保险费有明显不当得利之嫌，其权利和义务是不对称的。其保费价格理应比其他不限制医院的保费便宜八成左右。

这个需要保险公司进行举证，如果保险公司不能举证，那么，涉案保险合同中关于指定医院的免责条款，因没有做到明确说明，根据保险法的规定应判定其无效。理应承担给付原告请求的足额保险金的责任。

第二，投保前需要向投保人明确说明该缩减八成左右医院的免责条款，还应获得投保人签署的认同和理解的书面文书。

第三，保险公司应当在公开网站或APP上刊登所有指定医院的名单，具备方便投保方迅速检索当地的指定医院的功能。

第四，本案原告为挽回孩子的生命在不得已的情况下，向民营专科医院求医，无论是道德层面还是保险公司提供保险产品的社会责任层面，均无可指责。

原告向民营医院求医的行为并没有背离保险公司设置指定医院之目的，因为该行为并没有保险欺诈和道德风险在内，而是选择符合病情的紧急治疗，挽救孩子的生命，可以认定该风险在大数法则的风险预测的风险发生率之中。

利用大数法则，进行健康险创新思维

如前所述，指定“二级以及二级以上公立医院”为保险理赔要件的并非一家保险公司，而是行业中的通用做法。再说，中国没有实行“判例法”，本案再审法院的判例对其省级辖内有参照作用，对其他地区则可能无法帮助到保险消费者。因此，本文提出保险公司可利用大数法则，进行健康险创新思维的一些思路，来避免上述难题。

（一）利用大数法则

面对健康险存在各种特殊性，如前文所述，健康险产品可运用大数法则，在排除“道德风险”和“保险欺诈”的情况下，对可能发生的风险按照大数法则进行处理，而“道德风险”和“保险欺诈”不是大数法则所涵盖的数理范围，因此需要排除。

当排除“道德风险”和“保险欺诈”风险后的各类疾病的风险发生率，可以通过从保险公司自己积累的数据以及全社会颁布的各个年份的经验数据中得到“大数”，在添加目前新增的风险因素之后，并利用精算规定对这些经验数据进行计算，预则下一年或今后几年内该风险发生率，从而获得该产品的预测风险发生率。对各种疾病的预测发生率进行精算和费率厘定，从而建立起健康险经营的基本模型。

（二）合理使用指定二级及以上公立医院的规定

为防止保险欺诈或道德风险类的“逆选择”，目前，有的寿险公司采用指定治疗医院，即在保险条款中规定，“非公立二级以上的医院不承担保险责任”。当然这样的规定，涉及到前述的在保费厘定时，是否将“非公立二级以上的医院”的风险发生率剔除出去。如果一定要采取指定医院的做法，保险公司可只收承担公立二级及以上的医院风险的保费，并在保险合同签约阶段，履行明确说明义务，在投保人知情的情况下，进行销售，让投保人方“明明白白”投保。

（三）理赔与医保挂钩是方向

保险公司可运用理赔与医保（国家实施的“社会医疗保险制度”）挂钩方式，即只要医保报销后，保险产品就可以根据其手术或治疗内容，或给付定额保险金或补偿其自费承担医疗费的大部分或全部。只要可以使用医保的医院，都属于健康险保险责任范围，这样可缓和“公立”的限制，避免“不当得利”之嫌，缓解健康险产品与消费者需求不相匹配的问题。

结语

中国商业健康险发展迅速，基本能满足市场的需求，也为医保提供了十分坚实的补充性保障，广大保险消费者已经将其视为不可缺的商业保险服务。尽管如此，保险消费者仍有不少期冀，盼望商业健康险能更加亲民，更能成为他们十分信任、并能“安安心心”使用的保险，解除他们的后顾之忧。

在此情景下，本文将消费者的声音转化为一种探索符合中国健康险市场发展的创新型思路，并希望这些思路能为完善健康险市场发挥点滴作用。

作者简介

沙银华

沙银华，华东师范大学保险硕士专业学位研究生行业产业导师、对外经济贸易大学保险专业（学位）硕士研究生校外导师、首都经贸大学金融学院硕士研究生校外导师、深圳国际仲裁院和亚太国际仲裁院仲裁员、中国保险行业协会法律合规核心专家、中国保险保障基金公司风险评估专家、东湖科技保险创新智库专家。历任：日本生命保险基础研究所主任研究员；日本东京海上日动火灾保险（中国）有限公司副总经理；中国太平保险服务（日本）有限公司总经理、董事。曾任专家：日本财务省国际金融信息中心中国研究会常任委员、“中华人民共和国农村养老保险制度规范和创新”项目日方专家、中保协“十大中青年保险法律专家”评审专家、东北财经大学、华东政法大学等8所大学兼职/客座教授。发表中、日、英、韩论文约810余篇。其中：日语著作8部（其中3部专著）；中文著作10部（其中3部专著）。

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