在英格兰，如果你患上脑癌，国民医疗服务体系(National Health Service)基本上会为你承担医疗费用。但如果你被诊断患有痴呆症，你可能需要自掏腰包支付照护费用，直到个人积蓄耗尽——即使到了那一步，一些账单仍会继续产生。一个议会委员会将这一体系总结为“不公平、令人困惑、有损尊严，而且令人恐惧”。有人会说，这算是典型的英式轻描淡写。

英国各地的社会照护体系各不相同，但没有一个能够逃脱成本不断上升、政府资源日益稀缺的根本性难题。英格兰的制度尤为严苛。老年人或残障人士所能获得的照护服务，取决于他住在哪里、银行账户里有多少钱，甚至纯粹的运气。

本世纪以来，几乎每一位英国首相都曾承诺改革社会照护体系，却无一成功。上一届工党政府任命资深问题解决专家路易丝·凯西(Louise Casey)又领导了一个委员会，但随后却让她在2028年提交最终改革方案。这个问题已经被研究得透透的了：凯西统计发现，近30年来已经有22次类似的改革尝试。

与此同时，账单仍在不断增加。预计到2043年，英格兰用于老年人社会照护的公共支出按实际价值计算将翻一番。相当大的负担压在本就捉襟见肘的地方政府身上。其结果就是照护服务配给进一步收紧，提出照护需求的人中，只有42%能够获得服务。而且，这并不只是简单的人口老龄化问题：地方政府的照护预算中，大约一半用于工作年龄人口，而他们的照护需求可能持续得更久。

地方政府面临不断增长的照护服务需求

英格兰实际上已经在为更高水平的照护支付成本，只是效果很差。无偿承担照护工作的家庭照护者付出了沉重的个人代价。英格兰国民医疗服务体系则成了另一个“缓冲垫”：由于社会照护和社区照护资源不足等原因，患者无法及时出院，在2025-2026年度造成27亿英镑的损失，并占用了医院近十分之一的床位，导致急诊室人满为患。

改革并没有什么万能公式。德国和日本分别于1995年和2000年建立了强制性长期照护保险制度，当时两国人口结构都比英国年轻；如今英国是在老龄化进程已经相当深入之后才开始行动。斯堪的纳维亚式的全民保障体系虽然提供了最全面的保障，但成本极其高昂。

新任首相安迪・伯纳姆(Andy Burnham)已经表明，他清楚这一问题的严峻性。上任之初，他便将凯西的报告提交时间提前至明年夏天。要想做到前任政府都没能做到的事，他需要争取公众支持，建立一套新的社会照护制度。他应该重点关注三个相互强化的要素。

首先，应为保障性照护确立更明确的最低标准。达到规定需求等级的人，应当能够确定自己会获得足够的基本照护支持，而不论当地政府的预算状况如何。目前，个人能够获得多少照护，很大程度上取决于居住地，以及当地政府的财政压力有多大。

2014-2023 年，需求增长和成本上升推动了工作年龄人口照护支出的更快增长，而老年人照护服务配给进一步收紧。

第二，政府应该针对极端情况下的长期照护风险提供兜底保障，即设定个人一生需要承担的照护费用上限——这正是2011年具有里程碑意义的迪尔诺特委员会(Dilnot Commission)所提出的方案。再配合提高经济状况审查的资产门槛，就可以消除那种只有富人才有能力提前应对的、足以压垮个人的巨额费用风险，同时避免让积蓄有限的普通人因照护费用而倾家荡产。

第三，政府应当推动私人照护供给更好落地。美国的经验表明这件事难度不小。但有了基础保障底线加上终身费用上限，个人通过保险或储蓄来应对照护风险就会变得可行。监管机构可以统一理赔认定标准，推行透明定价；政府也要确保经济状况审查规则不会惩罚自行购买照护保险的民众。如果监管得当，一些新型金融工具也可以发挥作用，例如附带社会照护权益的自动加入养老金、绑定房产权益的年金产品等。

为这样的体系提供资金并不容易，尤其是在英国两大主要政党都不愿意增税的情况下。一种选择是放宽成本高昂的“三重锁定”(triple lock)政策，该政策规定国家养老金每年按通胀、工资涨幅、2.5%三者中的最高值上调。牺牲一部分未来养老金涨幅，换取对灾难性照护风险的保障，既能缩小资金缺口，也能在一定程度上恢复代际公平。

围绕费用门槛、税收以及福利分配，必然会出现各方博弈，但这无可避免。伯纳姆绝不能再沿用数十年来历届政府的做法：假装只要不去面对，这笔账单就会凭空消失。翻译/宇雪 编辑/孟菲