连宁燕　威海报道

　　1月13日下午,威海市政府新闻办举行“高质量完成‘十四五’规划”系列主题新闻发布会。威海市医保局相关负责人介绍“十四五”时期威海医疗保障工作有关情况。

　　“十四五”期间,威海市医保部门始终坚持以人民健康为中心,聚焦增强群众获得感和幸福感,不断推进医保改革发展。从基金运行看,全市医保基金运行平稳,职工、居民医保基金支撑能力均处于安全区间可持续运行,医保基金监管持续高压,累计追回或拒付基金9469.1万元；从待遇保障看,门诊共济保障机制全面建立,职工和居民政策范围内住院报销比例稳定在80%和65%以上,重点救助对象符合规定的住院医疗费用救助比例达到70%；从医保服务看,市县两级服务大厅实现省级标准化窗口全覆盖,全面构建起“15分钟医疗保障服务圈”。　

待遇保障机制

更加公平适度

　　公平适度的待遇保障是增进人民健康福祉的内在需求。“十四五”期间,坚持尽力而为、量力而行的原则,努力提高全市医保待遇质量和水平。基本医保待遇水平稳步提升,建立门诊共济保障机制,将门诊费用纳入医保统筹支付范围,补齐基本医疗保险门诊费用保障的制度短板。截至目前已享受门诊报销1169.18万人次,门诊报销费用10.98亿元。大病保险托底作用切实增强,建立职工大额医疗费用补助制度,职工大额医疗费用最高补助比例为90%,最高补助限额90万元,已累计支付大病保险基金6.09亿元。医疗救助兜底功能更加稳固,完善防范化解因病致贫返贫风险长效机制,对低保对象、特困人员等实施精准救助,五年来累计支付救助资金2.08亿元。职工长护保险扩面提质,在全省率先实现了职工长护险全覆盖,居民长护在目前还处于试点阶段,五年来累计发放长护待遇1.3亿元。生育保障支持力度持续加大,提高女职工、女性灵活就业人员、男职工配偶生育待遇标准,将11项人工辅助生殖项目纳入医保支付范围,五年来累计报销各项生育待遇9.17亿元。商业医疗保险补充保障作用日益凸显,推出城市定制型商业医疗保险“威你保”,填补了群众医保目录外医疗费用无保障的制度空白,五年来累计理赔10.41万人次,减轻群众就医负担1.17亿元。

“三医”协同发展和治理

更加系统集成

　　促进医疗、医保、医药协同发展和治理,是深化医改、提升全民健康获得感的关键所在。“十四五”期间,立足医保职能定位,着力破解医疗、医保、医药领域协同难题,推动政策联动、资源整合、效能提升,共同为人民健康保驾护航。抓实抓细集采全流程监测管理,组织全市各级医疗机构参加国家、省组织的集中带量采购,落地我市的集采药品累计达到890种,医用耗材达到40类,集采让广大群众用上了更多质优价宜的产品,比如治疗糖尿病的拜糖苹,集采前每盒60元,集采中选后每盒7.5元,下降88%,2025年落地的人工耳蜗,平均价格从18.6万元降到5.9万元,下降68%。落实医疗服务价格动态调整机制,五年来共开展动态调整22次,新增医疗服务项目105项,调整医疗服务价格664项,做好中医类、放射检查类等医疗服务项目立项指南的落地实施,持续优化医疗服务价格结构。大力推行集采药品进基层,广大市民在全市559家药店、899家村卫生室、49家民营医疗机构都可以购买集采药品。建立健全医药价格监测机制,在“威海医保”小程序上线“便民找药”模块,为群众提供药品价格查询比对、位置导航等多项功能服务。出台支持医药企业创新发展的15条措施,开展医保基金与医药企业直接结算试点,将公立医疗机构集采药品、国家谈判药品回款周期缩短至30日左右,有效破解医药企业回款难问题。

医保支付机制

更加科学精准

　　医保支付是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键机制。“十四五”期间,充分发挥医保支付在规范诊疗服务行为、优化资源配置中的杠杆作用,积极引导医疗机构更加注重精细化管理,更好保障参保人权益。完善医保总额预算管理,落地DRG2.0版细分组方案,进一步完善和优化调整DRG付费实施方案,高质量完成国家、省医保支付方式改革三年行动计划,逐步建立起符合实际、成熟定型、管用高效的DRG支付机制,较“十三五”末,患者次均住院费用下降16%。在全省率先开展中医日间病房医保结算模式,不断扩大中医优势病种范围,将符合条件的中医日间诊疗项目纳入医保支付范围,明确结算标准和报销比例,截至目前,全市已有99家医疗机构开展中医日间病房服务,覆盖针灸、推拿、康复理疗等25类中医特色项目,累计服务参保患者5.1万人次,医保基金支付1.41亿元,进一步改善患者就医体验。全面执行国家医保药品目录,跟进落实国家新版医保药品目录,及时把治疗肿瘤、慢性病、罕见病等新药好药纳入报销范围,与“十三五”末相比,目录总数由2709种增加至3159种。进一步完善双通道药品分类管理机制,纳入医保报销目录的谈判药品种类达到600种,较“十三五”末增加486种,多种年度费用超过10万元的药品、原价高达70万元一支的诺西那生钠注射液国谈后均纳入医保报销,提高了群众用药的可及性。

基金监管力度

更加刚性有力

　　“十四五”期间,威海市医保局以信息化、智能化手段持续提升监管能力,坚决守好用好人民群众的“看病钱”“救命钱”。始终保持打击欺诈骗保高压态势,建立医保基金使用常态化监管、定点医药机构相关人员医保支付资格管理等制度,完善举报奖励等工作机制,聚焦违法违规使用基金的高发领域和重点行为,全面开展医保基金专项检查、交叉检查和“双随机、一公开”抽查,以零容忍的态度严厉打击各种形式的欺诈骗保行为,切实维护基金安全。强化医保经办审核稽核,创新“医保+商保”稽核模式,在定点医疗机构探索推行不同形式的驻院稽核模式,提升院端意外伤害案件监管能力。五年来,通过比对发现不符合医保报销的意外伤害案件4513起,涉及医疗费用8947.56万元。深入推进医保智能监管工作,全市140家定点医疗机构全面对接智能监管系统,依托反欺诈大数据应用监管,构建了17个大数据模型,开展事中审核拒付违规医疗费用524万元。强化部门协同监管,健全医保基金监管联席会议机制,强化行纪刑衔接协作,凝聚共治合力。五年来,全市医保部门共向卫生健康、市场监管等部门移送问题线索307条,向司法机关移送问题线索23条,向纪检监察机关移送问题线索84条,推动定点医药机构落实主体责任,通过自查自纠主动退回医保基金2583.15万元。

经办服务体系

更加便捷智能

　　以群众需求为导向,全面推进经办服务数字化、便民化转型,让医保服务更高效、更便捷。推动异地就医服务提质增效,省内外异地就医、省内生育费用均实现直接结算,“威你保”商业保险异地就医免申直赔,10种门诊慢特病实现跨省直接结算。“十四五”期间,全市共有144家医院、1552家药店可以实现跨省异地就医联网结算。构建“15分钟医疗保障服务圈”,市县两级服务大厅实现省级标准化窗口全覆盖,全市858个医保工作站点实现18项高频事项就近可办,年均办理业务超10万件。加强“互联网+医保”服务,依托“爱山东”政务服务平台、“威海医保”小程序及网上办事大厅等线上渠道,27项医保政务服务实现“网办、掌办”,线上医保服务注册使用人数已达134.08万。推进医保电子凭证全流程应用,248万人激活医保电子凭证,34家二级以上定点医疗机构医保电子凭证实现全流程应用,医保电子凭证移动支付覆盖率超过85%。推进“高效办成一件事”,实现关联事项“一次办”,推出新生儿出生、职工退休、企业信息变更等6项“一件事集成办”服务。省内医保关系转移、在职转退休医保待遇、生育津贴支付等6个事项实现“即申即享”,累计服务6万多人次。打造“5190857”全市一体化咨询平台,推行高频事项“电话即办”,日均接听电话1000多个。

　　回顾“十四五”,威海市医保局以改革破难题、以创新促发展,交出了一份满意的民生答卷；“十五五”期间,将继续以“人民健康”为中心,聚焦群众需求,深化改革创新,推动医保制度更完善、服务更便捷、保障更有力,为建设“精致城市·幸福威海”贡献医保力量。