19日，国家医保局发布《全民医疗保障“十五五”规划》。《规划》明确，“十五五”期间基本医疗保险参保率每年保持在95%左右；长期护理保险制度覆盖所有统筹地区；基本医疗保险目录内住院费用基金支付比例职工基本医疗保险稳定在80%左右，城乡居民基本医疗保险稳定在70%左右；即时结算基本医疗保险基金支出覆盖率从2025年的70%左右提高到80%以上；所有统筹地区将实现生育津贴直接发放到个人。

到2029年基本医保基本实现省级统筹

《规划》提出，健全多层次医疗保障体系，提升大病保险和医疗救助保障水平，提高基金抗风险能力和使用效率，到2029年基本实现省级统筹：

——持续提升全民医保参保质量，提高职工基本医疗保险的参保人数占比。

——继续推动落实新生儿“出生一件事”联办，实现“出生即参、待遇即享”。探索对婴幼儿参加基本医疗保险提供资助。

——优化完善可持续筹资机制。均衡个人、用人单位和政府筹资责任，推动多元筹资。健全公平适度待遇保障机制，报销政策向基层倾斜，因地制宜适当拉开参保人员在不同等级医疗卫生机构的住院报销水平。推动省内门诊慢性病、门诊特殊病保障规范统一。推动统筹地区提升筹资、保障管理水平，提高基金抗风险能力和使用效率，到2029年基本实现省级统筹。

全面落实参保女职工享受生育津贴待遇

《规划》提出：

• 完善生育保险制度，推动用人单位职工应参尽参，全面落实由失业保险基金为领取失业保险金人员代缴职工医保（含生育保险）费政策。

• 大力推动参加职工医保的灵活就业人员、农民工、新就业形态人员参加生育保险。

• 全面落实参保女职工享受国家法定产假生育津贴待遇。

• 推进辅助生殖技术规范有序应用，合理提升产前检查医疗费用保障水平，指导地方制定覆盖孕期基础检查的基本服务包，可参照门诊慢特病待遇支付。

• 完善住院分娩医疗费用支付政策，推动基本实现生育保险政策范围内住院分娩个人“无自付”。将适宜的分娩镇痛项目纳入保障范围。

• 推动医保支付方式改革延伸至生育医疗费用保障。

• 实现参保人员生育医疗费用直接结算和生育津贴按程序直接发放给参保人。

全民参保巩固提质

• “一人一档”数据赋能精准扩面。深化“一人一档”全民参保数据库应用。

• 完善各级政府、各部门协同参与的全民参保工作推动机制。落实持居住证参加基本医疗保险政策。

• 鼓励支持灵活就业人员、新就业形态人员参加职工基本医疗保险。探索完善灵活就业人员、农民工、新就业形态人员参保缴费方式，提高参保率。明晰用工方和平台企业缴费责任，加强权益保障。

• 依托国家医疗保障信息平台，健全全国统一的参保信息管理，优化全国参保关系衔接模式。探索建立全国统一的参保登记入口。提升与社会保险费征管系统的对接效率。

提升购药体验

• 完善应用比价工具，实现药品价格线上一键查询、实时对比、购药位置导航、库存信息展示、异常价格提醒、价格趋势分析等功能，方便群众购药，丰富应用场景。

• 持续优化医保药品云平台。构建包含药品生产、流通、配送、使用等信息的云平台，依托医保地图、外配处方、在线购药、药品库存等功能信息，实现智能寻药、购药、配药、送药，并为完善医保药品支付管理提供基础。

加强个人医保云服务

• 加强个人医保服务。经个人授权同意后，提供包含个人医保健康档案、财务档案、信用档案等的个人医保服务，加强医保信息与居民电子健康档案的互联互通共享。

• 医保智能服务升级。探索医保智能客服、就医引导、保障方案优化、与其他医疗保障同步结算等服务。依托医保码、社会保障卡，为参保人提供挂号、候诊、检查、结算等关键就医节点的实时信息通知与状态查询服务，实现身份验证、业务办理与医保结算等功能衔接。基于个人医保档案，为参保人提供健康增值服务。

（总台央视记者 文永毅 龙晓勤）

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