〚王宏〛

拿到腰椎磁共振报告，很多人一看到“膨出”“突出”“脱出”这几个字，心就提到了嗓子眼儿。其实这三者只是腰椎间盘退变过程中由轻到重的不同阶段，一字之差，病情、症状和应对方式却天差地别。

弄懂腰椎间盘的结构

要分清膨出、突出、脱出，得先了解腰椎间盘的结构。你可以把它想象成相邻两节椎骨之间的“缓冲软垫”，外面是一层坚韧的外壳，叫纤维环，里面包裹着胶冻样的核心，叫髓核。这个软垫的弹性主要靠髓核里的水分维持。随着年龄增长、长期久坐劳累，软垫会逐渐老化，髓核含水量下降，弹性变差，外壳也会松弛甚至破裂。腰椎间盘正是在这一退化过程中，出现了膨出、突出、脱出三种不同的病理改变。

膨出最轻，重在日常养护

膨出是三者里程度最轻的类型，纤维环完整未破裂，如同老化轮胎整体向外鼓胀，椎间盘均匀地向四周膨出，髓核仍位于纤维环内。大多为体检偶然发现，不少人没有明显症状，仅表现为腰部酸胀僵硬，久坐劳累后腰痛加重，休息后即可缓解。人体椎间盘从20岁后便开始退变，因此中老年人查出膨出十分常见。若无腿麻、腿痛等下肢放射痛，以日常保养、延缓退变为主，一般无需手术；需调整坐姿，避免久坐久站，定时活动，坚持腰背肌锻炼，腰痛明显可通过休息、用药、理疗改善，防止进展为突出。需要注意，少数膨出也可引发腿麻腿痛，平卧减轻、站立劳累后加重，若规范保守治疗效果不佳，也存在手术可能性。

突出局部破损，优先保守治疗

突出比膨出进了一步。此时纤维环出现了部分破裂，但外层还有一些纤维维持完整，髓核顺着破口局部向外凸起，好比轮胎鼓了个包，但没有完全脱出来。典型表现是既可以腰痛，也可以出现下肢放散痛和麻木，从腰臀部一路传到大腿、小腿甚至脚上，咳嗽、弯腰、用力时腿痛加重。有些患者腰痛并不厉害，主要是腿疼、麻木，甚至感觉腿没劲。大部分人看到“突出”两个字就想到开刀，其实绝大多数腰椎间盘突出患者优先选择保守治疗——休息、药物、理疗、康复锻炼，大部分人可以获得缓解。只有严格保守治疗三到六个月效果仍然不好、反复发作，疼痛严重影响日常生活和工作，或者出现下肢肌力下降、脚抬不起来等情况，才需要考虑手术干预。

脱出损伤最重，多数需要外科干预

脱出是三者中最重的类型。纤维环完全破裂，髓核组织冲破了外壳甚至后纵韧带，掉落到椎管内，有的还会游离移位，也就是报告里写的“游离”。患者常常是突发剧烈腰痛，伴随明显的下肢放散痛和麻木，身体被迫歪向一侧找舒服姿势，严重时腿没劲、走路一瘸一拐。极少数压迫到马尾神经，会出现会阴部麻木、大小便障碍，这属于急症，必须尽快就医。但脱出不等于全部都要立刻开刀。如果脱出的髓核块比较小、症状不重，部分人经过保守治疗炎症消退后症状也可以缓解。不过大多数脱出患者神经压迫明确，保守治疗效果往往有限，需要外科干预。一旦出现大小便异常或肌力明显下降，必须尽快手术，避免神经发生不可逆损伤。

别被影像报告“吓住”

磁共振上看到病理变化严重，不等于症状一定重。有人报告上写着“脱出”，但症状很轻；有人只是“突出”，却疼得没法正常生活。医生治病看的是症状、体格检查和影像三者结合，不能单盯着报告上的文字。影像检查主要作用是辅助诊断和判断预后，治疗方案最终是为了帮助患者缓解症状、改善生活质量，而不是单纯为了把片子上的“异常”修好。

脊柱内镜微创手术

钥匙孔里治腰椎

如今脊柱内镜微创技术已经成为腰椎间盘突出、脱出的主流术式，特别适合高龄、身体条件偏弱、难以耐受传统开放手术的患者。手术仅在皮肤上开一个几毫米到一厘米的小切口，在X光或机器人辅助下把工作管道精准放到病变位置，通过带高清摄像头的内镜放大视野，摘除压迫神经的髓核组织，无须大面积剥离腰部肌肉。内镜手术具备切口小、出血少、恢复快等特点，多数患者术后数日即可下床，住院周期短，可保留腰椎原有活动度，不少合并基础病的高龄患者也可耐受。但内镜并非万能，若存在严重腰椎不稳、重度滑脱、多节段骨性狭窄，部分患者仍需融合固定手术，方案在医生结合影像与查体后综合判定。

（作者系大连理工大学附属中心医院外科学教研室副主任、骨外科学科主任、脊柱外科主任）